小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版）编者上官王宁，尹宁，左云霞，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人）杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人）张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁，叶茂随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类：1.影像学检查 心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。2.功能检查 听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。3.穿刺性检查 蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。5.介入检查和治疗 心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。6.小儿门诊手术 外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、扁桃体消融术）等。在手术室外实施小儿麻醉/镇静，与常规手术室内麻醉存在诸多不同。首先，此类检查场所通常远离手术室，与麻醉科医师配合的医护人员通常很少接触麻醉工作，发生紧急情况或麻醉仪器发生故障时难以得到有效的支援和帮助；其次，许多检查在场所设计时没有考虑到麻醉的需要，空间有限，不方便麻醉科医师的操作；有些检查和操作，麻醉科医师不能一直停留在患者身边直接观察患者情况，需要通过观察窗和显示仪来观察和监护患者，存在对突发事件反应滞后的可能；此外，接受手术室外麻醉/镇静的患儿大部分为门诊患者，接受麻醉当天就会离开医院，要求麻醉效果迅速平稳、恢复快、术后并发症少。因此，在手术室外实施麻醉/镇静的难度更大，风险更高，对麻醉科医师的要求也更高。二、小儿手术室外麻醉/镇静的人员和设备配置条件 （一）人员配置至少1名主治医师资格以上且有1年小儿麻醉经验的麻醉科医师负责。一个操作单位配备1名以上经过麻醉/镇静培训、小儿高级生命支持培训的医护人员配合麻醉科医师工作。（二）设备配置小儿手术室外麻醉的设备配置应不低于常规手术室内的设备，具体要求如下：1.可靠的供氧和吸氧装置，包括氧源、鼻导管/吸氧面罩、手控呼吸气囊、简易呼吸囊等。2.监测仪（可监测脉搏血氧饱和度、心电图、血压、呼气末二氧化碳，有条件者应监测呼气末麻醉气体浓度及麻醉深度）以及便携式监测仪（可监测脉搏血氧饱和度和脉率）。3.单独的负压吸引装置。4.配备除颤仪、包含急救药物及心肺复苏抢救设备的急救车。5.足够的空间和充分的照明设备。6.复苏/转运手推车。7.有麻醉/镇静恢复室，恢复室内应配备氧源和吸氧装置、负压吸引装置、监护仪和抢救设备。8.有与手术室人员快捷联络的通讯设备。9.门诊手术室及需要进行气管插管全身麻醉的场所还应配备麻醉机/呼吸机。三、小儿手术室外麻醉/镇静前准备（一）麻醉/镇静前评估麻醉/镇静前评估的要求和内容与普通择期手术的麻醉前评估一致，从病史采集、体格检查和辅助检查三个方面来进行，重点关注患儿以下方面的问题1、病史采集患儿的年龄。患儿现病史，以及目前疾病对呼吸系统、循环系统、肝肾功能的影响。既往麻醉/镇静史和手术史、用药史、过敏史和家族史。近2周内是否有上感史，是否存在打鼾、呼吸暂停、呼吸困难症状。系统回顾关注：是否存在先天性心脏疾病是否存在癫痫、颅脑等神经系统疾病是否存在营养不良、水电解质紊乱等情况。2、体格检查身高、体重。基本生命体征：心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、血压、体温。呼吸系统：是否存在困难气道、呼吸道梗阻症状、呼吸音异常等，学龄期儿童注意检查牙齿松动情况。循环系统：是否存在心律失常、心脏杂音等。3、辅助检查（1）因影像学及功能检查而行中深度镇静治疗的患儿，若无特殊病史可以不要求辅助检查。（2）行全身麻醉下各种检查可根据所在医院实际情况有所简化，但全身麻醉下行手术性操作的患儿，辅助检查的评估应与手术室内择期手术相同，包括基本的血常规、出凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片。有特殊疾病或合并症的患儿根据病情需要行其他特殊辅助检查的评估。4、其他患儿是否存在反流误吸的风险。胃肠镜检查的患儿要特别注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情况。对于行介入操作的患儿要特别关注是否存在造影剂过敏史或相关药物不良反应史。手术室外麻醉的患儿较多为门诊患儿，最好能设置麻醉门诊来完成相关评估。（二）患者知情告知1、告知患儿/家属麻醉/镇静的方式、麻醉/镇静的目的及可能存在的风险，签署麻醉/镇静同意书，并告知麻醉/镇静前后的注意事项。2、麻醉/镇静前禁食对于实施全身麻醉的患儿，术前禁食应按照“2468”的原则，见表1。（三）仪器药物的准备患儿在麻醉中所用到的药物和仪器都要备好：1、仪器准备麻醉实施中所需要用到的设备，比如全身麻醉所需的气管导管、喉镜、喉罩，区域麻醉所需的神经刺激仪、穿刺包、B超仪（无相应设备的单位不推荐使用区域麻醉）等。急救所需的设备，包括不同型号的面罩、口/鼻咽通气道、吸痰管、辅助呼吸装置，行非气管插管的患儿还应常规准备一套气管插管所需的设备或喉罩。2、药物准备（1）实施麻醉所需的药物。（2）急救药物：包括肾上腺素、阿托品等，如实施非气管插管全身麻醉的患儿，还应常规准备一套进行快速气管插管所需的药物。四、麻醉与镇静的实施（一）镇静/麻醉程度分级根据不同检查操作的需要，镇静/麻醉程度可分为以下几个等级：（二）麻醉/镇静的药物和方法1、水合氯醛是儿童中深度镇静最常用的药物。用法为口服10%水合氯醛50mg/kg，起效时间为1530min，达峰时间约30 min，维持时间约为60120 min，镇静成功率为70%90%。治疗剂量的水合氯醛药效温和，药物不良反应小。大剂量使用水合氯醛（75mg/kg）可能造成呼吸抑制和心肌抑制，最大剂量不能超过1g/d。针对月龄小于1个月的早产儿、新生儿、重症先天性心脏病患儿，起始剂量需要酌情减至2040mg/kg，以免出现呼吸抑制，心血管意外等。2、苯巴比妥也是儿童镇静较常用的药物，常用静脉注射和肌内注射两种给药方式。静脉注射剂量为12mg/kg，给药后35min起效，作用维持时间1545min，但可能引起呼吸抑制和低血压。肌内注射剂量为26mg/kg，给药后1015min起效，作用维持时间60120min。咪达唑仑是最常用于麻醉/镇静的苯二氮卓类药物，可采用静脉注射、鼻腔给药、口服三种方式。静脉给药剂量为0.050.1mg/kg，起效时间为23min，维持时间为4560min。鼻腔给药剂量为0.5mg/kg ，起效时间为5min。口服安全有效剂量为0.500.75mg/kg，口服用药由于首过消除效应血药浓度并不稳定，不推荐首选使用。咪达唑仑可以单独作为小儿镇静的药物，也可以作为静脉全身麻醉的辅助用药。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，但与其他麻醉镇静类药物合用时可能出现苏醒时间过长、呼吸抑制等药物不良反应。咪达唑仑静脉给药的用量，最新文献对2岁以内因脑外伤需接受脑部CT检查的患儿进行研究结果显示，静脉注射推荐剂量为0.1mg/kg0.3mg/kg。3、右美托咪定是近年来较常用的镇静药物，其优点是不会引起呼吸抑制。用于儿童中深度镇静最常用的方式是鼻内给药。单纯鼻内给予原液0.01%右美托咪定1.53.0g/kg能达到85%以上的镇静成功率。患儿鼻腔内给予右美托咪定1 g/kg后起效时间为25 min，镇静持续时间为85 min。氯胺酮（12mg/kg）与右美托咪定(23.0 g/kg)联合鼻内给药，可缩短镇静起效时间（起效时间短，11.5 5.7min），减少因中途转醒所导致的镇静失败，提高镇静成功率（可达95%以上），同时右美托咪定也减少氯胺酮导致的高血压、心动过速、烦躁等并发症。鼻内给药时可以使用特定的鼻腔给药装置喷鼻也可以用注射器滴鼻，镇静成功率均能达到80%以上。4、丙泊酚是最常用的静脉镇麻醉/镇静药之一，具有起效快、作用时间短、苏醒快、术后烦躁发生率低等特点，非常适用于小儿全身麻醉。对镇痛要求不高的操作可以单纯使用丙泊酚静脉麻醉即可，对于镇痛要求较高的操作可以采用丙泊酚复合阿片类药物麻醉。小儿中深度镇静的使用剂量为1mg/kg，追加剂量0.5 mg/kg。静脉麻醉剂量23mg/kg，维持剂量为23mg/（kgh）。在使用过程中需注意可能出现短暂的呼吸抑制。丙泊酚与右美托咪定复合应用可以降低单独使用丙泊酚引起呼吸抑制的发生率。5、氯胺酮具有很强的镇痛和镇静作用，可用于有明显疼痛刺激操作的麻醉/镇静。小剂量静脉注射（0.51mg/kg）即可达到较好的镇静效果。12mg/kg静脉注射可以达到全身麻醉的效果，没有明显的呼吸抑制作用。静脉注射后起效时间为1min，完全苏醒时间为50110min。其主要不良反应为气道分泌物增多，通常需要与阿托品、长托宁等抗胆碱类药物合用。6、阿片类药物通常在有疼痛刺激情况下，作为麻醉/镇静的辅助用药使用。芬太尼、舒芬太尼是长效阿片类镇痛药，作用持续时间为3060min。瑞芬太尼是超短效的阿片类镇痛药，起效快，清除半衰期为10min，停药后能迅速苏醒，可用于短小门诊手术的麻醉。阿片类药物在使用剂量较大、推注速度过快时可能出现呼吸抑制和胸壁僵硬等并发症。7、吸入麻醉药（1）七氟烷是小儿吸入麻醉的首选药物。其血/气分配系数低，故利于麻醉诱导，麻醉深度和清醒速度更易于调控，肝肾副作用小，血流动力学稳定，镇痛效果好，具有一定的肌松作用，可单独用于有疼痛刺激操作的麻醉/镇静，但容易出现术后躁动。（2）氧化亚氮常用于口腔科门诊治疗的镇静。其麻醉诱导与苏醒迅速，麻醉作用较弱，镇痛作用较强，对循环功能影响小。吸入浓度30%以上可达到满意的镇静效果。在使用过程中需注意出现弥散性缺氧的风险。有肠梗阻或阻塞性肺疾病的患儿禁用。8、区域阻滞麻醉区域麻醉包括局部浸润、骶管麻醉、髂腹股沟神经阻滞、腹横肌平面阻滞、臂丛神经阻滞、腕管阻滞等。区域组织麻醉对呼吸循环的影响较小，通常与全身麻醉复合使用，既减少术中全麻药物特别是阿片类药物的使用，缩短术后苏醒