_第十三章 胸外科疾病护理常规 第一节 胸外科疾病一般护理常规【疾病概述】胸部外科疾病包括胸部损伤、食管肿瘤、肺肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、肺裂伤、胸膜间 壁瘤、气管疾病、胸壁畸形（鸡胸、漏斗胸）等病。主要症状和体征详见各病种的概述。【一般护理】（一） 按外科疾病一般护理常规护理。（二）保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。（三）心理护理了解患者有无精神紧张、焦虑、失望、绝望等心理反应。对疾病及治疗的认知程度，解除顾虑，给予鼓励与支持，以取得合作。（四）讲解疾病和手术相关知识，按医嘱执行手术前各项检查。（五）治疗口腔疾患，保持口腔清洁。（六）教会患者练习深呼吸，有效咳嗽排痰方法（附注一）。（七）饮食护理加强营养，鼓励患者多食蔬菜、水果及富含高维生素、易消化饮食。吞咽困难者，应给予营养素或静脉营养支持。（八）年老体弱或长期卧床者，应做好皮肤护理，以防压疮。（九）按手术部位做好皮肤准备（附注二）。（十）协助患者取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况。（十一）对术后难以咳出痰液或窒息及误吸者，床边备齐抢救物品及心电监护，必要时进行负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。（十二）术后伤口疼痛者按医嘱便用止痛药。（十三）出院指导注意休息，加强营养，预防感冒，各病种出院健康教育见各病种护理常规。【专科护理】（一）体位术后监测生命体征平稳应予抬高床头30-40度，术后第1天给予半坐卧位或坐位。胸壁畸（鸡胸、漏斗胸）Nuss术后，全肺切除，气管疾病术后体位详见各病种类的专科护理（二）保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时协助拍背排痰，按医嘱予雾化吸入。(三）留置胸腔引流管者，按胸腔闭式引流护理常规护理。（四）活动原则鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量，指导患者练习抬腿运动，防止下肢静脉血栓的形成。指导患者进行术侧手臂和肩膀运动（附注三）。（五）并发症观察和护理详祥见各种病的专科护理。【健康教育】（一）向患者及家属宣传有关疾病的防治知识。（二）根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，注意保暖，预防感冒。（三）根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。详见各病种的饮食指导。（四）定期复查，不适随诊。【附注】1. 有效咳嗽排痰方法1深吸气，充分扩张胸腔，增大吸气容量。2深吸气后短暂的屏气，使空气在肺泡内得到最大的分布。3关闭声门，进一步增强气道中压力。4增加胸内压，腹部肌群及肋间肌收缩增加腹内压和胸腔压力。5声门开放，肺内气体冲出。（一）有效咳嗽排痰方法1、协助患者取坐合适的体位（半卧位/侧卧位，屈膝、上身前倾）2、有效咳嗽：缓慢深呼吸数次（吸气时腹肌上抬），屏气3秒后张口连咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩。将余气尽量呼出，再缓慢深吸气，重复以上动作，连续做23次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。必要时协助排痰，保持患者面部清洁，体位舒适。（二）手术区皮肤准备1后外切口 术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。2正中切口 前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。3食管三切口 左颈部、右胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。4胸腹联合切口 胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。（三）手术侧手臂和肩膀运动方法1抬高肩膀，将肩膀拉向前方，然后尽量控向后方。2将手肘上举，使肘部尽量靠近耳朵然后固定肩关节将手臂伸直。将手臂伸直举向后上，然后往外伸到旁后方再放下到下旁后方。在有扶手的椅上坐直，手抓住扶手，手掌用力往下压而使身体上举离开椅子。手掌往下压时慢慢吸气，收腹并使手腕、手肘完全伸直。此姿势保留片刻，而后再一面慢慢呼气，一面把身体放回椅面上。3运动量应由少至多，当患者耐受力增加时再增加其运动量。4鼓励患者尽量用手术侧的手进行日常活动。第二节 食管癌护理常规【疾病概述】食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，临床表现为早期吞咽有异物感，摩擦感或轻度梗阻感，胸骨后不适。烧灼感或疼痛感；中晚期出现进行性吞咽困难，肿瘤或转移淋巴结压迫或侵犯喉返神经可引起声音嘶哑。长期营养不良可导致恶病质。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理。（二）心理护理加强沟通，根据患者情况耐心疏导、关心患者，减轻其心理负担及焦虑情绪。（三）营养支持根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高热量、高维生素、少纤维饮食；对需要肠道准备者，给予无渣的营养配方饮食；不能进食者，按医嘱给予静脉营养补充。（四）口腔卫生治疗口腔疾患，保持口腔清洁。（五）呼吸道准备教会患者深呼吸，有效咳嗽排痰方法。（六）胃肠道准备术前12h禁饮食，术晨留置胃管，插管前做好解释工作。（七）手术后按医嘱予心电监护及吸氧。（八）血压平稳后取半卧位，妥善固定各种引流管及记录引流液的颜色和量。（九）鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量。【专科护理】（一）鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰。（二）评估疼痛程度，及时按医嘱使用止痛药和镇静剂（三）留置胸腔闭式引流管者按胸腔闭式引流护理常规护理。（四）胃管护理妥善固定胃管，观察并记录引流是否通畅，引流液的量、性质、颜色等，保持胃肠减压通畅。手术后胃肠减压5-6d，肛门排气后按医嘱拔除胃管。如引流液为大量血性液或者鲜血，应报告医生，及早处理。胃管位置不可以随意调整（五）饮食护理胃肠功能未恢复前，禁止经口进食。拔除胃管后，按医嘱进食清淡流质，从每次50ml过渡到200ml。手术后第14天拔除营养管后可进食全流质，逐渐过渡到半流质、软食、普食。（六）治疗配合留置鼻肠管或空肠造瘘管者，手术后第1天遵医嘱注入营养液。营养液注入速度应循序渐进，根据耐受力逐渐增加，热量可以达到l5002500kcal/d。使用营养液过程中注意观察有无腹胀、腹痛、呕吐等，保持营养管通畅。静脉营养按静脉营养护理常规护理。（七）并发症观察和护理1吻合口瘘 颈部吻合口瘘多表现为颈部伤口渗液，伤口周围出现红肿现象，进食时可出现食物。报告医生，加强伤口换药，促进愈合。早期食管胸内吻合口瘘表现为急性张力性脓气胸、高热、呼吸困难，甚至发生感染性休克及突然死亡。部分病例可有剧烈胸痛。立即报告医生，按医嘱进行紧急处理，包括脓胸引流、抗感染及全身支持疗法。必要时进行再次手术准备。2乳糜胸 胸管引出大量乳糜液，按胸腔闭式引流护理常规护理，禁脂饮食。3肺不张 范围小者，可出现呼吸费力、脉快、多汗及烦躁不安等；大面积肺不张可表现为呼吸困难、发绀、血压下降，甚至昏迷。鼓励患者有效咳嗽排痰，必要时进行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。【健康教育】（一）戒烟酒，避免过度劳累和活动。（二）饮食宜少量多餐，术后1个月进食普食，避免发生吻合口狭窄，严禁暴饮暴食，避免长期过量食物。食用带骨肉类时注意不要吞入骨刺，禁止食用过硬、辛辣、温度过热的食物，质硬的药片应研碎后再服用；饭后2h内不能平卧，睡眠时垫高枕以防止食物反流。（三）某些晚期肿瘤患者需要长期保留胃造瘘管，教会患者或家属食物配置和灌注方法。保持造瘘口周围皮肤的清洁。每次注入食物后用温开水冲洗，防止堵塞。活动时妥善固定防止意外滑脱。（四）门诊随访，定期复查，及时发现病情变化。第三节 肺癌护理常规【疾病概述】原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，主要临床表现为咳嗽（最常见的早期症状）、咯血、胸痛、呼吸困难。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理。（二）肺功能锻炼，教会患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。（三）饮食指导鼓励进食高蛋白、高热量、高维生索食物。术后第1天可进食半流质食物，逐渐过渡到普食；术后23d尽量避免油腻食物（如鸡汤）。（四）做好心理护理，减轻患者焦虑情绪，使患者配合治疗。【专科护理】（一）留置胸腔引流管按胸腔闭式引流护理，全肺切除患者胸管应用止水夹，控制水柱波动35cm。（二）气道护理教会患者有效咳痰的方法，予叩击震颤排痰。按医嘱雾化吸人，密切观察血氧饱和度、呼吸、呼吸音的变化。如患者出现烦躁、发绀、气促、呼吸困难、血氧饱和度下降等，应保持气道通畅，给予吸氧或提高吸氧浓度，告知医生立即处理，必要时予负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。（三）疼痛护理患者的主诉是评估疼痛最可靠的指征。对患者或家属提供有关疼痛以及药物、非药物治疗的教育，鼓励其参与疼痛治疗；疼痛治疗措施为分散患者注意力；移动或更换体位时，应固定胸腔引流管避免牵拉；深呼吸和咳嗽时，教会患者或协助固定胸部，减轻咳嗽对伤口的震动；遵医嘱使用止痛药。（四）卧位护理全麻未清醒者取平卧位；清醒后，如血压稳定可采取半坐卧位（床头抬高30度-45度）；肺叶切除患者可取侧卧位。全肺切除患者尽量不采取侧卧位，必要时可采用患侧1/4卧位。转换体位时注意缓慢，不要急躁。（五）注意输液速度，特别是全肺切除患者应用恒速泵控制输液速度，预防急性肺水肿。（六）并发症观察1急性肺水肿的临床表现为咳白色泡沫样痰，严重的咳粉红色泡沫样痰，听诊双肺有水泡音。处理要点：控制输液速度，强心，利尿，平喘，改善微循环。2肺不张主要表现为有明显的呼吸困难，体格检查常发现患侧胸廓变形、呼吸音消失、叩诊实音、气管向患侧移位等。处理要点：促进痰液排出，必要时给予支纤镜吸痰。【健康教育】（一）戒烟酒。（二）指导患者进行手和肩部的功能锻炼，预防手术侧肩关节强直和废用性萎缩，鼓励患者尽量用手术侧的手进行日常活动。（三）活动时避免动作太大、太快，活动度与量要循序渐进。（四）生活规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。（五）加强营养，预防感冒。（六）门诊随访，定期复查，及时发现病情惰变化。第四节 纵隔肿瘤护理常规【疾病概述】纵膈肿瘤按来源分为神经纤维瘤、畸胎瘤和胸腺瘤。常见的症状包括胸闷、胸痛、呼吸困难、气急、咳嗽：裁、体表浅静脉怒张、上腔静脉综合征、神经痛、神经麻痹、吞咽困难等。各种不同肿瘤的生物焉避产生各自不同的症状，如胸腺瘤可并发重症肌无力；神经源性肿瘤可压迫脊髓和臂丛神经：畸胎盼瘤破溃到肺而咳出毛发或豆渣样物质；囊肿感染出现发热、脓痰、咳嗽等。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理（二）了解病情，包括月经来米潮期，皮肤情况等。（三）加强营养支持，给予饮食指导，、（四）根据手术部位做好皮肤准备，沐浴，保证术野皮肤清洁。（五）严密观察生命体征变化，做好监护记录，按医嘱记出入量（六）呼吸道护理加强雾化，拍背，鼓励其有效咳痰，根据病情给氧。（七）术后伤口疼痛者，及时评估，报告医生，按医嘱给予止痛药。（八）按医嘱合理使用抗生素及止血药。【专科护理】（一）术前护理1因肿瘤压迫呼吸道，出现呼吸不畅，气促、呼吸困难及发绀者应立即报告医生，给予半坐卧位，吸氧。2胸内甲状腺肿瘤患者应注意观察有无甲状腺危象的出现。3了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难的症状和程度；并遵医嘱术前给予抗胆碱酯酶药物口服，严密观察用药反应。4有吞咽乏力者应给予静脉营养支持以改善营养不良。5因心脏、大血管受压出现的心悸以及上腔静脉综合征者，禁止上肢输液。6必要时床边准备气管切开包。（二）术后护理1按