肝厥（肝性脑病）中医诊疗方案（试行版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准 参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T 16751.1-1997）。肝厥是指浊毒痰火内盛，不得外泄而熏蒸、蒙闭清窍，在肝病症状基础上，出现以神识昏蒙为主要表现的肝及脑的厥病类疾病。主要症状：以情志举止失常、嗜睡、言语不清。次要症状：可有幻觉、恐惧、狂躁。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状，如轻度的性格改变和举止失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有谵语。不能完成简单的计算和智力构图，可有扑翼样震颤。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状即可确诊；不具备上述条件，结合血氨、脑电图检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材、卫生部“十一五”规划教材内科学第7版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2011年）。（1）临床特点有慢性肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。有明显的肝性脑病的临床表现，以意识错乱、嗜睡或昼睡夜醒、行为失常为主。（2）辅助检查血液检查：血氨的升高、内毒素血症、电解质的紊乱、酸碱失衡、肝功能变化等。智能测试或诱发电位检测结果异常者。（二）证候诊断1.痰浊内蕴，气滞血瘀证：夜寐不安，欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，多梦，健忘，便秘，头晕、胸胁脘腹胀闷窜痛，偶有刺痛，或胁下痞块，发热，口渴不欲饮。舌暗淡或有斑点，苔白腻，脉弦滑或涩。2.浊气上逆，内扰神明证：嗜睡或夜寐不安，幻觉、恐惧、狂躁，口臭，烦热，呃逆，嗳气，呕吐，口干口苦，脘闷，纳呆，腹胀，小便黄赤，大便秘结。舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。二、治疗方法（一）中药高位保留灌肠以“通腑泻浊法”治疗肝厥，采用大黄煎剂（由醋制大黄、乌梅1:1组成）保留灌肠治疗。操作方法：1.将大黄煎剂应用煎药机浓煎制成200ml/瓶药液备用；2使用时将药液温度调至40，用50ml的一次性注射器抽取药液；连接14 号肛管，用润滑剂润滑肛管前端；3.首先嘱患者取左侧卧位，垫高臀部约10cm，将肛管轻柔插入直肠30cm以上，缓慢注入药液，注液完毕，拔管后用手掐住臀部向肛门挤压，压迫肛门括约肌5min；4.在操作完毕后，嘱患者转为右侧卧位，使药物在肠内尽量保持120分钟以上；5.1次/天，7天为1个疗程。注意事项：1.正确掌握插管深度，以30cm为宜，滴注药液应缓慢，以减轻痛苦，以免增加腹压使药液外溢；2.拔管动作轻柔，拔管后用手掐住臀部向肛门挤压，压迫肛门括约肌35 min，使药液在肠道保留时间延长，以免药物外溢；3.灌肠时患者的体位应以先左后右为宜，即在进行操作时，患者取左侧卧位，在操作完毕后，患者转为右侧卧位，此时药液所到达的部位深且充盈，有利于灌肠液保留及吸收。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.痰浊内蕴，气滞血瘀证治法：化痰祛浊，理气化瘀。推荐方药：导痰汤加减。半夏、胆南星、陈皮、茯苓、枳实、甘草、赤芍、川芎、枳实等。中成药：苏合香丸等。2.浊气上逆，内扰神明证治法：和胃理气，降浊醒神。推荐方药：解毒化瘀颗粒加减。茵陈、赤芍、白花蛇舌草、大黄（后下）、郁金、石菖蒲、苏子等。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹等。（三）静脉滴注中药注射剂根据病情可辨证选用清开灵注射液、醒脑静注射液、石菖蒲注射液等静脉滴注。（四）针灸治疗根据病情，辨证取穴，并合理采用补泻手法。针刺反应严重者慎用。主穴：四神聪、井穴。辅穴：内关、合谷、太冲、十宣。操作方法：采用微针在选穴上进行直刺或斜刺0.51.0寸，待得气后留针20分钟，1次/天，7天为1个疗程。（五）其他疗法大便秘结患者可根据病情需要选择中医诊疗设备，如结肠透析机：在采用大黄煎剂进行保留灌肠之前，使用结肠透析机行全结肠清洗，使全结肠得到最彻底、最直接的清洗，为下一步中药保留灌肠创造一个洁净的肠道环境，更利于药物的吸收和药效的发挥。操作方法：用生理盐水25003000ml，液体温度经治疗机自行控制在36.537.5之间，灌注时间约1520分钟，废液自探头经另一管道自行流出，然后再用大黄煎剂保留灌肠，1次/天。疗程：治疗7天为1个疗程。注意事项：1. 生理盐水温度以36.537.5为宜，温度过低对肠道刺激性大，温度过高易烫伤肠黏膜。2. 插管时检查导管前端有无破损，导管前端涂少许石蜡油，以利润滑。操作时动作轻柔，遇有阻力不能强行插入，应转动导管缓慢插入，以免损伤肠黏膜而致肠穿孔。3.正确掌握插管深度，以30cm为宜，滴注药液应缓慢，以减轻痛苦，以免增加腹压使药液外溢。（六）内科基础治疗原发病的基础治疗，如抗病毒等；能量支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防治并发症治疗等；必要时给予抗感染治疗。（七）护理调摄1.生活起居：生活规律，禁烟酒，养成定时排便的习惯，保持大便的通畅，注意预防便秘的发生。 2.饮食调理：限制高蛋白食品，控制肉类的摄入量，尤其是动物肉类，主要应以进食植物蛋白为主（如豆类蔬菜、豆腐、豆浆等）；适量饮水，适当进食水果（如香蕉、核桃仁、桃仁、火龙果等），避免进食辛辣肥甘厚味之品。3.情志调摄：嘱患者保持愉快的心情，避免急躁、易怒、过喜、过悲等情绪；向患者解释疾病的基本知识，使其正确认识疾病，并帮助其树立战胜疾病的信心。三、疗效评价参照2009年肝性脑病诊断治疗专家共识拟定，证候疗效标准参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）拟定。（一）评价标准1.疾病疗效标准 痊愈：患者神志完全正常，血氨、智能测试或诱发电位结果恢复正常； 显效：患者神志基本正常，血氨、智能测试或诱发电位结果改善70%； 有效：患者神志明显改善，血氨、智能测试或诱发电位结果改善50%；无效：患者神志症状无改善，甚至昏迷，血氨、智能测试或诱发电位结果无变化或加重。2.证候疗效标准临床痊愈：中医临床症状、体征明显消失或基本消失，证候积分减少70；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少50；好转：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30。（二）评价方法1.中医症状体征治疗前后的变化情况采用中医四诊资料分级量化表。2.智能测试采用数字连接试验（NCT）变化，诱发电位变化采用躯体感觉诱发电位（SEP）进行评价。3.实验室指标评价采用检测血氨、生化指标、内毒素变化的方法进行评价。附件1: 肝性脑病分级量化表分期认知功能障碍及性格、行为异常的程度神经系统体征脑电图改变0期(轻微型肝性脑病)无行为、性格的异常,只在心理测试或智力测试时有轻微异常无正常波节律1期(前驱期)轻度性格改变或行为异常,如欣快激动或沮丧少语。衣冠不整或随地便溺、应答尚准确但吐字不清且缓慢、注意力不集中或睡眠时间倒错(昼睡夜醒)可测到扑翼样震颤不规则的本底活动(和节律)2期(昏迷前期)睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟钝、定向障碍、计算力及理解力均减退、言语不清、书写障碍、行为反常、睡眠时间倒错明显、甚至出现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意运动或运动失调。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛阳性、巴氏征阳性、扑翼征明显阳性持续的波,偶有波3期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒,醒时尚能应答,但常有神志不清或有幻觉。仍可引出扑翼征阳性、踝阵挛阳性、腱反射亢进、四肢肌张力增高,椎体征阳性普通的波,一过性的含有棘波和慢波的多相综合波4期(昏迷期)神志完全丧失,不能被唤醒。浅昏迷时对疼痛刺激有反应;深昏迷时对各种刺激均无反应。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进、踝阵挛阳性、由于不合作扑翼征无法检查、深昏迷时各种反射消失持续的波,大量的含棘波和慢波的综合波附件2：智能测试方法1. 数字连接试验（NCT）分为A、B两型，A型由l25个阿拉伯数字组成，25个数字以无规律的方式散列。要求受试者以用笔划线的方式把不同位置上的数码按顺序连接起来（不要预览）。B型由阿拉伯数字l13和英文字母AL组成。要求受试者把不同位置上的数码和字母AL按l-A-2-Bl3-L的数字顺序和字母顺序交叉连接。计算完成试验所需要的时间（包括纠正错误所用时间）。 NCT-ANCT-B评分标准：患者年龄NCT的正常值范围65岁99.5秒附件3：躯体感觉诱发电位检测躯体感觉诱发电位（SEP）是指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑放射及皮层感觉区的功能。1.检测方法：使用肌电图仪，表面电极置于周围神经干，常用的刺激部位是正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经等。上肢记录部位通常是Erb点、C7棘突及头部相应的感觉区；下肢记录部位通常是臀点、胸12、颈部棘突及头部相应的感觉区。2.波形的命名：极性+潜伏期（波峰向下为P、向上为N）。正中神经刺激对侧顶点记录（头参考）的主要电位是P14、N20、P25和N35；周围电位是Erb点（N9）和C7（N11，N13）。胫后神经刺激顶点（Cz）记录的主要电位是N31、P40、N50和P60；周围电位是臀点（N16）和T12（N24）。3.异常的判断标准：潜伏期延长和波形消失等。