鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院 病 历 首 页 门诊号： 科别外科 住院号：4086 姓名麻巧艳 职业（工种）农民 性别 女 住址 定西市安定区鲁家沟镇山林村 民族 汉族 入院日期2009年1月19日3Pm 年龄 32岁 记录日期 2009年1月19日3Pm 籍贯 甘肃省定西市 病史陈述者 患者本人 婚否 已婚 可靠程度 可靠 主 诉：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。 现病史：患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。 婚姻史：已婚。 家族遗传史：无明显家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T 36.5 P 80次/分 、 R 19次/分 Bp110/60Hmmg 发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinskis sign、Hoffmanns sign、Chaddocks sign、Oppenheims sign、Godens sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 外科情况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 初步诊断：急性阑尾炎 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 首 次 病 程 记 录 2009/1/19 3Pm： 麻巧艳 ，女， 32岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民 患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。 入院查体 T 36.5 、P 80次/分 、R 19次/分、Bp110/60Hmmg 发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 初步诊断： 急性阑尾炎 诊断依据： 1、右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。 2、查体：腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛， 无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常 ，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 3：实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 鉴别诊断： 1 急性消化性溃疡穿孔：无返酸、嗳气等溃疡病史。腹部透视示膈下无游离气体。