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监督销毁报废的麻醉药品、精神药品申请表 编号:保存单位监督销毁日期20年月日销毁品种另附表格(含:品种、规格、数量、生产单位、批号、申请原因)销毁地点销毁方式监督销毁人员1、卫生行政部门:(打“”选择所列情况并签名) 同意你单位申请,经现场监督,已销毁附表所列药品。 不同意申请,原因是: 。 监督人员签名: ;监督人员签名: 2、保存单位的药剂部门: 签名: ;签名: ; 3、保存单位的保卫部门:签名: 备注申请方负责人: 保存单位(盖章) 卫生行政管理部门(盖章)20年月日 20年月日 麻醉药品、第一精神药品申请销毁品种明细表申请单位: (公章) 申请日期: 年 月 日品名规格生产厂家单位数量批号原因填报人: 审核人: 联系电话:备注:以上表格一式两份,申请方签字盖章后交南宁市卫生计生委医政医管科(南宁市长湖路26号 707室),南宁市卫计生委将不定期组织相关人员到各申请医院进行监督销毁。
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