医院重点部门感染管理制度1.净化手术室医院感染管理制度1.1净化手术室分为限制区（手术间、准备间、洗手区域、无菌物品间）；半限制区（护士站、麻醉准备室、复苏室、消毒室等）；非限制区（更衣室、值班室、卫生间、麻醉医生办公室、会议室、工作人员休息室、餐厅、等）三区严格划分，标识明显。1.2工作人员通道、病人通道、污物通道互不交叉；进入手术室经门关、鞋关、更衣关；外出必须更换外出衣、裤和鞋。1.3工作人员患呼吸道感染和面部、颈部、手部感染者一律不准进入手术间。1.4严格控制参观人数， 参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储备间。1.5参与手术的所有人员必须严格遵守无菌操作原则；认真进行洗手和外科手消毒。1.6所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后顺序使用，避免使用过期物品。1.7手术病人患有特殊感染时务必在填写手术预约单时注明感染性疾病的名称，以便做好感染手术前后的各项准备；运送病人时，使用敷料覆盖裸露的感染部位；医务人员严格预防职业暴露。1.8特殊感染病人（被阮毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的）术后器械应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收处理；外借器械使用前务必经本院消毒供应室再次清洗打包灭菌。1.9一切清洁工作均应湿式打扫，连台手术之间进行物品、废物清理和必要的地面、台面的消毒处理；手术室地面、台面遇污染时随即进行消毒处理；每日做好手术后的终末消毒；每周手术间彻底清扫、消毒一次；1.10定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次，新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换，排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。1.11洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；手术后清洁工作在净化系统运行下进行，清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后进行下一台手术。1.12设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。1.13医疗废物分类收集，进行交接登记和转运。2.门诊手术室感染管理制度2.1手术室分为生活区、污染区、清洁区、无菌区；进入手术室经门关、鞋关、更衣关；外出必须更换外出衣、裤和鞋。2.2手术室工作人员患呼吸道感染者和面部、颈部、手部有感染者一律不准进入手术间。2.3严格控制参观人数， 参观人员不可任意进入其他手术间和无菌物品储备间；进手术室见习、参观，必须经科主任，手术室护士长的同意。2.4手术病人患有破伤风、气性坏疽、结核、经血传播疾病等特殊感染时，应提前联系务必说明，手术室将其安排在当日手术最后一台进行手术。2.5手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后顺序使用；使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为7天；使用医用无纺布包装的无菌物品，有效期为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为6个月。2.6上台人员须按照步骤进行认真的洗手和外科手消毒。2.7手术室的空气用循环风紫外线消毒机定时进行消毒。2.8每日对手术室各房间物体表面及地面进行湿式打扫；连台手术之间进行物品、废物清理和必要的地面、台面的消毒处理；手术室地面、台面遇污染时随即进行清洁消毒处理；每日做好手术室的终末消毒；每周手术间彻底清扫消毒一次。2.9门诊手术室属于感染高发部门，空气中细菌菌落总4cfu/(15min直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数5cfu/cm2；外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm2。每月做空气细菌培养1次，感染管理科每季度对手术室的空气、物体表面、手和使用中的消毒液等进行抽样监测，将结果反馈给手术室，资料至少保留三年。2.10术后污物、器械通过污物通道转运，并进行交接。2.11医疗废物分类收集，进行交接登记和转运。3.各重症监护室感染管理制度3.1医疗处置区域和医务人员生活辅助用房区域标识明确，洁污分开。3.2设门关、鞋关，严格限制人员出入，患有感染性疾病者不得进入。必须探视时只允许1-2名家属进入，进入时穿隔离衣，做手卫生。3.3床间距大于1米，特殊感染、多重耐药菌感染者单间隔离，有标识；严重创伤、免疫力低下的患者尽可能单独安置。3.4医务人员严格遵守消毒隔离制度、无菌技术操作和标准预防原则，严格掌握洗手和手消毒指征。3.5对实施重点操作项目者，严格按照标准操作规程进行。病情允许时抬高床头30，加强口腔护理。并密切关注感染倾向，减少呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管相关性尿路感染的发生。3.6每日开窗通风至少两次，最少30分钟，自然通风受限时，采用动态消毒机定时进行空气消毒。3.7连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸及管路，宜每周更换一次。如有明显污染或功能出现障碍，则应及时更换；湿化液为无菌水，应每日更换。3.8保持室内环境整洁，采用湿式清洁。床单元、各种设备仪器表面、地面等每日消毒液擦拭；遇污染及时清洁消毒处理；每周彻底大清扫。4.口腔科感染管理制度4.1诊疗环境要求4.1.1保持室内环境整洁，每日对诊疗区域进行清洁、消毒；每日定时通风或空气消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周进行一次彻底的清洁、消毒。4.1.2控制开关、灯柄、治疗台拉手等触摸频繁的地方尽可能覆盖一次性保护套或薄膜，一用一更换。4.1.3牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒。遇污染应及时清洁、消毒。4.2诊疗器械管理4.2.1进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。4.2.2凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，如牙科手机、车针、根管治疗器械、敷料等使用前必须达到灭菌。4.2.3接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，如口镜、牙科镊子等口腔检查器械，各类辅助治疗仪器、印模托盘等，使用前必须达到消毒。4.2.4凡接触患者血液、体液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。4.2.5 每次治疗前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。卸下的污染手机用湿棉球及时擦除表面肉眼可见的污物，放入回收容器中交消毒供应室进行清洗消毒处理。4.3人员防护要求4.3.1进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或手消毒。4.3.2戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒。4.4医疗废物分类收集，双方交接登记并签名，按要求转运。5.内镜室感染管理制度5.1医护人员熟练掌握内镜清洗消毒技术操作规范（2004版）相关内容。5.2凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。5.3凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。5.4凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、胃镜、肠镜等，应当按内镜清洗消毒技术操作规范（2004版）要求进行高水平消毒。5.5当日不在继续使用的胃镜、肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。5.6每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的内镜进行再次消毒。5.7内镜清洗步骤：水洗酶洗清洗浸泡消毒冲洗。5.8每日诊疗工作结束后，对注水瓶及连接管进行清洗、消毒处理；注水瓶内的用水应为无菌水，并每日更换。5.9消毒后的内镜储存于内镜柜内，灭菌后的内镜附件按无菌物品要求管理。5.10消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20CFU/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，灭菌后的内镜合格标准为：无菌生长。5.11清洗消毒人员按照标准预防的原则做好自我防护；严格执行手卫生。6.产房感染管理制度6.1严格划分限制区、半限制区与非限制区、区域之间须有门隔开，标志明显，洁污分流。设置普通分娩室和待产室、隔离分娩室和待产室。6.2进入产房经门关、鞋关、更衣关；外出必须更换衣、裤。非工作人员不得进入。 医护人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征等感染性疾病时不能在此岗位工作。6.3急诊产妇、疑似或患感染性疾病的产妇应安置在隔离室待产及分娩；按隔离技术要求护理和助产，用物、器械等严格按要求管理。6.4接生前医护人员必须按照要求进行洗手和外科手消毒。严格执行无菌技术操作。6.5手术器械、产包等物品一用一灭菌，灭菌物品均应在有效期内使用，存放符合要求。一次性医疗物品禁止二次使用。6.6保持室内整洁，每日开窗通风；清洁工作均应湿式清扫，地面、产床、设备仪器等物体表面每日用清洁、消毒；遇污染时及时进行消毒处理。6.7医疗废物分类收集，双方交接登记并签名，按要求转运。