山 西 省 普 通 高 中 毕业生登记表县、 市 毕业学校 班 级 姓 名 学 号 年 月 日 填填 表 说 明 1、本表必须用钢笔或圆珠笔填写,字迹要清楚工整,不得任意涂改,填写前,学校应将本表各栏项目向本人解释清楚。2、本表所列项目要全部填写,不留空白。如有情况不明无法填写时,应写明“不清”或“不详”,并注明原因。如无该项目情况应写“无”。3、如有其他问题,本表项目未能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸附上。4、“学科成绩”栏中“补考成绩”只填写“及格”、“不及格”。5、关于学生“家庭出身”问题,按照中共中央中发（1979）5号文件和中央组织部（78）组通字6号通知的规定填写。6、“家庭经济状况及主要经济来源”系指出在一起生活的家庭成员,凡有收入的均应填写。7、“家庭成员”是指本人的父、母以及和本人长期在一起生活的亲属。“主要社会关系”是指与本人在政治上、经济上有直接联系的社会关系。8、“担任什么社会工作”,系指学生在高中期间在班、校或共青团,学生会内担任的社会工作。9、“特长”是指学生在科技、文艺、体育等方面的特长。姓 名性 别曾 用 名出生日期籍 贯民 族家庭详细住址何时何地加入共青团，中国共产党介绍人姓名现在何单位何时何地因何原因受过何种奖励（注明简要事迹）受过何种处分？何时撤销？（撤销原因）什么时间担任什么社会工作有何特长何时评为哪一级三好学生是否达到体育锻炼标准思想品德评价等级学科成就 科科 目别地理历史生物物理化学外语政治语文数学劳动技术考查科目选修课物理化学生物会考成绩补考成绩自我鉴定 签字 年 月 日 毕业鉴定班主任（签名） 年 月 日 学校意见 学校（盖章） 年 月 日 备注本人学历自何年何月至何年何月在何地何校学习证明人父母和抚（供）养人情况姓名称呼政治面貌现在工作单位备注父母或供养人有无重大问题