办理须知一、申请条件医疗美容服务管理办法(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；（四）省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）1、江西省医疗美容主诊医师专业备案申请表3份；2、医疗机构执业许可证副本复印件1份；3、医师有效身份证原件及复印件1份；4、医师资格证书原件及复印件1份；5、医师执业证书原件及复印件1份；6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份；7、执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）。三、填写要求请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。 四、办理地址 吉州区乡镇会计核算中心（吉州区阳明西路与长征路交界口）卫计委办证窗口 联系人：郭文捷 联系电话：0796-7054609。江西省医疗美容主诊医师专业备案申请表姓 名性 别从事专业最高学历毕业学校所学专业医疗机构名称机构登记号医师资格证书编码资格取得年月医师执业证书编码执业范围注册年月医疗美容服务管理办法第十一条第十一条 负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；（四）省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。医师本人意见申请备案专业： 美容外科专业 美容牙科专业 美容皮肤科专业 美容中医科专业医师签字： 时间： 年 月 日我医院承诺：经自我对照规定条件，认为该医师符合医疗美容服务管理办法第十一条和关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知规定，同意核定为 美容外科专业 美容牙科专业 美容皮肤科专业 美容中医科专业，并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。法定代表人或者主要负责人（签字）： 医疗机构（盖章）时间： 年 月 日备注：1.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称； 2.本表一式三份，医师本人、医疗机构、卫生计生行政部门各留存1份。证 明我单位xxx（医师资格证书编码： 医师执业证书编码： )，*年*月*日-*年*月*日，在*医院*科从事*工作，具有 年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于*年*月*日-*年*月*日，在*医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经*考核合格（或者：于*年*月*日-*年*月*日，在*医院*科从事医疗美容临床工作*年）。特此证明。 公 章 年 月 日