IVUS指导主动真腔寻径(ATS )技术开通复杂CTO病变(全文)1背景和基本概念当代CTO介入技术与器械的进展大大提高了 CTO介入手术成功率， 但多依赖闭塞远端血管条件或良好的侧支通道。对那些无理想远端重入区 或侧支循环较差的CTO病变,血管内超声(intravascular ultrasound , IVUS )实时指导具有独特的价值。在亚太CTO俱乐部制定的技术流程图 中,IVUS指导已被视为没有合适的前向内膜下再进入技术(antegrade dissection reentry , ADR )或逆向条件,或其他技术均失败后的最终选 择。在传统平行导丝基础上,在IVUS实时指导下，主动寻找进入真腔， 并尽量确保导丝始终在闭塞段斑块内走行(真腔寻径)的技术，在临床中 探索和逐渐推广。考虑到该技术属于前向操作技术，又是平行导丝技术的 直接延伸，同时具有主动寻找真腔的特点,因此称之为主动(前向)真腔 寻径(active antegrade true - lumen seeking )简称 ATS 技术。ATS 与ADR技术主要区别在于导丝通过闭塞段的路径不同，前者致力于于斑 块内，后者有意内膜下。2.ATS技术基本原理ATS技术是在平行导丝技术失败时即可启动的前向技术，基本原理是 主动、真腔寻找(true - lumen seeking, TS )和真腔循径(true - lumen tracking, TT )即寻径。在平行导丝技术未成功时，将第一根中等硬度CTO导丝用于IVUS检查即诊断导丝”,以明确导丝本身位置和真腔所在的方 向，再将第二根硬导丝作为治疗导丝穿刺真腔并前行,若闭塞段短而直 较易成功,如果长而弯曲,则穿刺成功后又可能再偏离真腔，需要再穿刺 真腔,必要时两根导丝的角色可互换（图1）,直至导丝进入闭塞远端血 管真腔为止。图1ATS技术开通CTO病变的基本原理示意图ClA.真腔寻找r （A1 ）第一次IVUS沿诊断导丝（黑色）发现闭塞段 入口（2点钟方向，白色虚线内），治疗导丝（红色）穿刺闭塞段入口， （A2 ） IVUS明确治疗导丝穿刺闭塞段斑块内偏边（白色箭头）；B.平行 导丝技术失败,（B1 ）诊断和治疗导丝均位于内膜下,真腔位于11点 方向（白色虚线八将治疗导丝后撤并在IVUS指导下穿剌闭塞段真腔， （B2以诊断导丝IVUS检查证实穿刺导丝（立于9点方向闭塞段斑块内； C.真腔寻径（包括寻找TS和循径TT ）成功，（C1 ）证实治疗导丝在真 腔，而诊断导丝（白色箭头）位于内膜下，（C2 ） IVUS证实诊断和治疗 导丝都在血管中间真腔内。3 .操作步g在双侧造影的基础上，前向精细平行导丝技术未成功后即可启动ATS 操作,步骤如下：（1 ）沿诊断导丝用1.0mm -1.25 mm球囊先预扩闭 塞近端穿入点，再送入短头IVUS导管（通常为Eagle eye短头,Volcano 公司）明确两根导丝的实际位置和解剖真腔所在方位；（2 ）如果诊断 导丝位于真腔内则可连续小球囊扩张和IVUS检查直至导丝偏离真腔处z 将治疗导丝刺向真腔方向继续前送,若进入远端真腔则能自然到达不同方 向分支预示ATS技术成功;（3 ）如果诊断导丝位于内膜下，则回撤IVUS 至导丝偏离真腔进入内膜下的交界区实时指导,将第2根治疗导丝”向真 腔穿刺并继续前送，若再遇阻力，IVUS再跟进检查和指导，直至进入远 端真腔为止；（4 ）沿真腔导丝送入1 .Omm -1.25 mm球囊预扩CTO病 变闭塞段，后套入微导管交换工作导丝,再次IVUS检查确认导丝全程在 血管真腔内，指导支架大小和植入段；（5 ）常规植入支架后，再行IVUS 检查，明确支架大小合适、充分扩张、贴壁良好、远端无夹层和本身无血 栓；（6）常规支架后冠脉造影，重点关注支架内有无血栓,远端有无夹 层，分支有无穿孔，心肌有无染色,心包有无积液征,并做相应处理；（7 ） 如果ATS技术不成功，无论什么原因，需常规使用明胶海绵糊剂（150- pm和350 - 500pm各一瓶与造影剂4ml混合），使用1 ml皮试注射器， 经微导管注入闭塞病变近段内，以防治可能发生的急性和亚急性心包积血 和心脏压塞。需要注意的是，ATS技术启动后，切忌前向冠脉造影，以免 造成严重夹层和血肿延展。在穿刺真腔时,应尽可能将治疗导丝及其头端 指向调至IVUS导管的中央侧，并在两根导丝尽量分离的造影体位上向 IVUS导管对侧穿刺更易成功。4.技术地位与适应证ATS技术目前具体适应证主要为：（1 ） Japan - CTO评分2分的 复杂CTO病变；（2 ）由于远端侧支血管床条件差或逆向通道不理想而无 法完成ADR和逆向技术的CTO病变；（3 ）前向和逆向技术均失败的患 者；（4 ）特殊CTO病变如闭塞段特长（30mm ）、成角过大（70） 和支架内CTO等预计使用上述前向或逆向技术均难以成功患者。ATS技 术在开通复杂CTO中的重要作用及其在当代CTO技术流程中的补充地位 见图2。图2. IVUSATS技术在当代CTO技术流程图中的地位和作用44ADR,前向內月莫下再进入技术；ATS,主动真腔寻径技术；CTO,完全闭塞病变；IVUS, 血管内超声；reverse CART,反向控制性前向逆向內膜下寻径5 技术局限性ATS技术的局限性包括:(1 )闭塞段严重钙化或成角，IVUS导管难 以到达CTO段或定向穿刺困难；(2 ) IVUS导管操作可能造成较大的夹 层和血肿，因此术中切忌前向推注造影剂，预扩张球囊的直径亦不可超过 1.25 mm; ( 3 )因为IVUS与造影的影像对应关系需要长时间学习、实 践，学习曲线偏长；(5 )目前还缺乏专用器械。