附件4中华人民共和国残疾评定表贴照片处+ 惣寸近照卩省自治区、直辖市市地县市、区申请人姓名、申请人身份m残疾类别残疾等级致残主要原因不超过两项1.视力残疾1. 一级2. 二级3三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2白内障6.视神经病变10.外伤3. 青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4. 沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2所力 残疾1. 一级2. 二级3三级4.四级1. 遗传5.全身性?2. 母孕期病毒感染6.中耳炎3. 传染性疾病7.老年性4. 自身免疫缺陷性疾病8.早产和讣疾病9.新生儿窒息“尸士知匾申亠出，古宀宀13.噪声和爆震10.咼胆红素血症卄小14 其他耳聋11.药物中毒心其他才曲15.原因不明 低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1.90dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待诊 伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.根本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB A3言语残疾1.一级2二级3三级4.四级1. 唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2. 脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒3. 新生儿病理性黄疸9脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他4. 早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明5腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6.智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃语音清晰度：1. W10%2W25%3W45%4W65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4初步对话，词少，不流畅 5.根本上能交谈，不太清楚 6说话正常，声调尚佳 7其他4肢体残疾1. 一级2二级3三级4.四级.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒2. 发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他3. 侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明4. 其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤5. 脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6. 脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1四肢瘫2截瘫3偏瘫4单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6双上臂和单大腿或单小腿缺失7.双全上肢或双全下肢缺失 8四肢在不同部位缺失 9双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1偏瘫或截瘫，残肢保存少许功能2双上臂或双前臂缺失 3双大腿缺失4单全上肢和单大腿缺失5单全下肢和单上臂缺失 6三肢在不同部位缺失除外一级中的情况7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失除外二级中的情况6.肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在 5厘米以上含5厘米3.脊柱强僵直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失 6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或 失去功能9.侏儒症身高不超过130厘米的成年人10.肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11.类似上述的其他肢体 功能障碍5.智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传7.发育畸形_ , ,13. 其他外伤2. 脑疾病8.营养不良亠士-亠一14. 中毒与过敏反响3. 内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害,15. 不良社会文化因素4. 惊厥性疾病10.产伤16. 其他5. 新生儿窒息11.工伤17. 原因不明6. 早产、低体重和过期产12.交通事故开展商0-6岁：1. W25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度智商7岁以上：1.116分 2.二级，106-115 分 3.三级，96-105 分 4.四级，52-95 分指定医 院评定 结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章 年月日县市、区级 残联初 审意见初审意见： 初审人：盖章 年月日市地 级残联 审核批 准意见审核意见：审核人：盖章 年月日备注