患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要进行相关诊疗。1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。2、麻醉方式1.输卵管壶腹部妊娠；2.输卵管峡部妊娠；3.输卵管伞部妊娠；4.输卵管间质部妊娠；5.腹腔妊娠；6.阔韧带妊娠；7.卵管妊娠；8.宫颈妊娠依据病情及麻醉科会诊意见而定。3、拟实施医疗方案的目的及预期效果（1）可选择的治疗方法：手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、中药。介入治疗。 期待疗法。（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：手术创作及并发症。 持续性宫外孕。 药物的全身不良反应。 可能导致不孕或减少妊娠机会。保守治疗失败，需要手术治疗。 保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。其他： 手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何介入治疗都存在风险。2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此治疗可能发生的风险和医生对策：（1）进一步检查： 内容：查血-HCG,复查血-HCG变化，监测病情变化；诊断性刮宫了解宫内有无妊娠绒毛。 目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。 优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。 风险：时间长，期间随时有破裂出血的危险性；存在仍无法确认的可能，有创伤性。（2）药物治疗： 优点：不需手术。 风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。（3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术） 目的：明确诊断和（或）镜下治疗。 优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体化，创伤小、恢复快。 风险：作为诊断手段，有损伤，费用高。（4）手术治疗 方法：腹腔镜下手术、剖腹探查 输卵管切除术（已破裂、无生育要求） 保留输卵管功能手术（未破裂、有生育要求） 风险：以下手术可能发生的并发症包括但不限于： 1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）； 2.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3.术中损伤神经、血管及邻近器官，如 ； 4.伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合； 5.脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸道衰竭，危及生命； 6.呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等； 7.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心搏骤停； 8.尿路感染及肾衰竭； 9.脑并发症：脑出血意外、癫痫； 10.精神并发症：手术后精神病及其他特别的精神问题； 11.血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞； 12.多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）； 13.卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力； 14.再次发生异位妊娠（保留功能性手术） 15.持续性异位妊娠（保留功能性手术）4、我理解如果我患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸咽史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5、我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。6、如果是宫内早孕，不能确定以下诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍然要求保胎。 是 否7、临床上可异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上诊疗方法可能对宫内孕胚胎造成影响，是否仍要求保胎。 是 否 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：u 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。u 我同意手术中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。u 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。u 我并未得到百分之百成功的许诺。u 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。u 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐藏一切后果自负。患者签名： 签名日期： 年 月 日身份证号： 联系电话： 通讯地址： 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 身份证号： 联系电话： 通讯地址： 医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医护人员： 签名日期： 年 月 日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报） / 下载文档可编辑