安徽省骨科专业质控中心医疗安全督查表（2017年）序号检查内容分值检查方法考核评分标准亮点与不足得分一科室管理181制度健全4查看资料现场抽查1. 各项医疗质量和医疗安全核心制度健全；2. 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。3. 医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣0.5-2分。2质控小组5查看资料1. 成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2. 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；3. 每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。 一项不符合扣2分。3科室管理记录3查看资料科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。 一项不符合扣0.5分4仪器、设备、物品管理6现场查看1. 诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；2. 抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品适用。 管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。二落实医疗质量管理制度，重点是核心制度43抽查10份住院病历（危重病历4份，住院1周以上病历5份、死亡病例1份，以上病历备用）。 抽查病历病案号为：危重病历 、住院超一周病历 ，死亡病历 。1落实首诊负责制度4抽查门诊病历1. 首诊医生不推诿患者，特别是对急、危重患儿的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置；3.危急患者先抢救再办有关手续；4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。 一项不符合扣1分2落实三级医师查房制度4抽查病历1. 各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权； 4. 三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣1分。3会诊制度落实3抽查病历、现场抽查1. 会诊医师资质、会诊时限符合要求；2. 会诊单、会诊记录完整、规范。3. 按照会诊意见，落实执行 上述一项不符合扣1分4值班及交接班制度落实5查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握1. 值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；2. 科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；3.危、重、新入院、手术患者有记录、有交接班；4. 抽查值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。 值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。5疑难、危重病例讨论制度；3抽查病历1. 有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2. 讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；3. 在科室疑难病例讨论本上规范记录 一项不符合扣1分。6急危重患者抢救制度6抽查病历、查看资料1. 治疗组长在患者被确定为病危或病重后24小时内须查看患者做病情评估；2.危重患者抢救主持人资质应符合规定，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；3.对病危/病重患者，经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者或家属签字确认， 及时开具病危/病重通知单家属签字后存入病例一份；4. 临床科室必须备有抢救车，所有抢救药品、设备和器材均适用于骨科且处于完好备用状态，有专人负责管理。 抢救物品有缺陷扣3分，其余一项不符合扣1分。7术前讨论制度2抽查病历、查看资料1.有术前讨论制度并执行；2.讨论人员、程序、内容规范，记录齐全。 一项不符合扣1分8死亡病例讨论3抽查病历、查看资料1. 死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员；2. 讨论程序、记录内容符合规范要求。 检查科室2例死亡病例讨论记录，讨论不规范扣1分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。9查对制度2现场查看1. 患者按规定佩戴腕带；2. 医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患者身份； 一项不符合扣1分。10手术安全核查8查看资料1.有手术安全核查制度；2.有术前核查和手术/手术操作部位标识的相应流程并落实。3.查看资料+现场查看正在手术中的病人5例 一项不符合扣1分。11手术分级管理制度2抽查病历、查看资料1. 各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2. 超范围手术要申报审批。 一项不符合扣1分12新技术和新项目准入制度2查看资料1. 执行新技术和新项目准入制度；2. 新技术开展申请规范，有可行性论证和安全保障措施，通过伦理委员会批准。 一项不符合扣1分13抗菌药物分级管理制度3抽查病历、查看资料1. 有抗菌药物分级管理制度，有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核；2. 临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范；3. 将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。 一项不符合扣1分14临床用血管理制度2抽查病例、查看资料1. 有输血管理相关制度；2. 掌握输血指征，申请、审批符合规范；3.履行告知义务，签署输血同意书；4.各种登记、记录齐全。 抽查2份输血病历，一项不符合规范扣0.5分。三医疗安全风险管理271制度、预案9查看资料；现场抽查1. 有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案；2. 具有预防患者意外伤害的设施：病床有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。 一项未做到扣1分。2临床“危急值”管理9查看资料；现场抽查1. 建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；2. 建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息；3. 病历中有医师及时追踪处置的记录； 一项不符合规范扣3分。3医疗安全（不良）事件管理9查看资料；现场抽查1. 有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容；2. 每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件10件，有定期分析改进；3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。 一项不符合规范扣3分。四医院感染管理8院感质控中心检查五H7N9疫情防控3查看资料1.有开展人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）培训；2.有防控人感染H7N9禽流感预案及诊疗流程并落实。3.查看资料+现场询问相关医务人员3人 一项未做到扣1分六双向转诊安全5查看资料1. 有骨科分级诊疗双向转诊制度、流程、骨科疾病分级诊疗指南；2. 有上、下级医院签订转诊协议；3. 对转入、转出的患者进行转诊登记。 一项不符合扣2分。合计得分：督查结果： 专家签名： 2017年3月 日