第八章 肌松药的临床应用教学目的：1 介绍肌松药的选择及应用方法，讲解神经肌肉传递功能监测的常用方法，正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项2、重点讲解肌松药在麻醉中应用的基本原则3 重点讲解四个成串刺激（TOF）的临床应用教学要求：1、掌握肌松药在麻醉中应用的基本原则，重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应用2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响肌松药作用的因素，熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，正确应用肌松药结抗药的指征、方法与注意事项3、了解肌松药的选择及应用方法，肌松药作用的消退过程与残留肌松作用教学内容：1、肌松药的选择及应用方法2、正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项3、肌松药在麻醉中应用的基本原则4、神经肌肉传递功能监测的常用方法5、重点讲解四个成串刺激（TOF）的临床应用 肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须注意气道管理，和根据肌松程度作辅助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。 肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。第一节 肌松药在麻醉期间的应用 （一）用于气管插管 （二）起效时间与肌松强度 （三）预给量（四）肌松的维持 （五）肌松药的复合应用 1琥珀胆碱与非去极化肌松药 去极化肌松药和非去极化肌松药两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上有三种情况：诱导时为了减轻琥珀胆碱的不良反应如肌纤维成束收缩，减少术后肌痛，减轻高钾血症及腹内压升高等，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞深度，必须要增加琥珀胆碱用量。诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，此时琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用，这可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生相阻滞所致。同样，在琥珀胆碱反复间断静注或静滴较长时间出现典型的相阻滞时，小剂量非去极化肌松药可引起异常深的神经肌肉传导阻滞。术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时为加深肌松而静注琥珀胆碱，例如为易于缝合腹膜，此时琥珀胆碱的作用既拮抗非去极化肌松药，又产生去极化阻滞，且可能产生相阻滞，以致延长肌松时间。 2非去极化肌松药的复合应用 （1）前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前用的肌松药影响其后加用的另一肌松药的时效，如长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松药的时效延长；反之，短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，短时效肌松药使其后加用的长时效或中时效肌松药的时效缩短。 （2）同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。目前使用的肌松药有两大类即甾类和苄异喹啉类，如果化学结构为同一类的两肌松药复合应用其作用相加，不是同一类的两肌松药复合应用其作用协同。第二节 肌松药的不良反应 （一）自主神经系统作用 肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌肉接头以外的胆碱能受体，产生迷走阻滞作用。琥珀胆碱可兴奋自主神经节，对其前已使用阿托品的病人可引起血压升高和心动过速，反之则引起血压下降和心动过缓；后者见于儿童，特别是在距首次静注琥珀胆碱5min后再追加给药时更易发生心动过缓，甚至引起心脏停搏，但在其前先静注阿托品、硫喷妥钠、神经节阻滞药及非去极化肌松药，对此有预防作用。 （二）组胺释放 快速静注相当量的肌松药均可引起组织浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺。使血浆组胺浓度升高。另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低血浆组胺浓度和减少与组胺有关的循环系统不良反应。使用组胺受体（H1和H2受体）阻滞药，可防止肌松药的组胺释放。第三节 影响肌松药作用的因素 （一）影响肌松药的药代动力学 凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用。 （二）影响肌松药的药效动力学 1水、电解质和酸碱平衡 血浆和细胞外液pH改变对肌松药作用影响十分复杂，较为肯定的是呼吸性酸中毒增加氯筒箭毒碱和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗；代谢性碱中毒同样抑制新斯的明对上述两肌松药的拮抗，且延长和增强戈拉碘铵作用；低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌松药作用；低钙血症和高镁血症减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用；钙剂可用来拮抗肌松药与镁的协同作用。 2低温 低温对肌松药作用的影响与低温程度有关， 3年龄 过去认为新生儿尤其是早产儿对去极化肌松药不敏感而对非去极化肌松药敏感。但近年来研究表明，新生儿对氯筒箭毒碱虽较敏感，其产生肌松的血药浓度较低，但其体液量相对较大，分布容积增加，因此其量与成人相似，而且其消除半衰期延长，因此追加次数应减少。婴儿和成人比较，维库溴铵的作用延长。老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少，但对肝肾功能正常或应用不依赖肾功能消除的非去极化肌松药，其用量与成年人相似。 4神经肌肉疾病 重症肌无力病人对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感，但后者易发生相阻滞。肌强直综合征病人对非去极化肌松药反应虽正常，但较正常人易发生术后呼吸抑制；而对去极化肌松药，可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。 家族性周期性麻痹病人的血钾可高、可低或正常，但其特点均是发作性肌无力或肌麻痹，对低钾型病人应避免过多补充碳水化合物和钠盐，预防低钾血症并应尽可能避免应用肌松药。而对高钾血症病人，应避免使用琥珀胆碱，因该药可能产生肌强直。对上、下运动神经元损害疾病，非去极化肌松药作用增强，而去极化肌松药如琥珀胆碱可能引起高钾血症。5假性胆碱酯酶异常 该酶量和质的改变可影响琥珀胆碱的分解而影响其时效。（三）药物相互作用1吸入全麻药 吸入全麻药作用达一定深度即能产生肌松，吸入全麻药与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药的用量减少、时效延长且其间存在着量效关系。吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是，最强为异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱为氧化亚氮。吸入全麻药对去极化肌松药的相互作用较弱，异氟醚增强琥珀胆碱作用较氟烷强，安氟醚和异氟醚可促使琥珀胆碱较早演变为相阻滞。2局麻药和抗心律失常药 局麻药能增强肌松药作用。大剂量局麻药本身有神经肌肉传递阻滞作用，较小剂量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。局麻药增强肌松药作用不仅限于神经肌肉接头，即作用于接头前膜减少乙酰胆碱囊胞的含量和作用于接头后膜阻断钠通道，从而降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性，局麻药还可直接作用于肌纤维膜。在其他抗心律失常药中，凡影响心脏传导和电活动的药也均可能影响神经肌肉接头的离子传导而增强肌松药作用。3抗生素 许多抗生素能增强肌松药作用。4抗惊厥药和精神病药 5其他 第四节 肌松药的拮抗 肌松药在体内不断消除，血药浓度逐步降低，肌松药由神经肌肉接头部向血内转移，使乙酰胆碱在该部位的相对浓度不断增高，而使更多的胆碱受体从与肌松药结合状态中解离出来而恢复正常功能。 增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间，均可能拮抗非去极化肌松药作用，抗胆碱酯酶药新斯的明、吡啶斯的明和依酚氯铵抑制乙酰胆碱酯酶，使较多的乙酰胆碱与非去极化肌松药竞争受体，此外新斯的明又可作用于接头前增加乙酰胆碱释放，新斯的明还有对胆碱受体直接兴奋作用。 用抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松，其量取决于肌松深度，残余肌松较深需要量较大。 酸碱和电解质失衡对抗胆碱酯酶药的作用有影响，如呼吸性酸中毒不仅加强非去极化肌松药的阻滞作用，且影响抗胆碱酯酶药的作用。当PaCO2超过50mmHg时，抗胆碱酯酶药几乎不可能拮抗残余肌松。有代谢性碱中毒、低钾血症和高镁血症时，残余肌松也同样难以为抗胆碱酯酶药所逆转。 低温致外周血管收缩影响肌松药在体内再分布和血流灌注。肌松药难以从神经肌肉接头部渗出，抗胆碱酯酶药也难以进入神经肌肉接头。 对用抗胆碱酯酶药难以逆转残余肌松的病人，应考虑其他可能影响肌松药作用的药物相互作用，以及是否存在有影响肌松药在体内消除的因素。为消除抗胆碱酯酶所引起的毒蕈碱样不良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托晶或格隆溴铵。 新斯的明和吡啶斯的明的起效和时效在时间上与格隆溴铵相一致。所以拮抗上述两药的副作用时，主张合用格隆溴铵来代替起效快和时效短的阿托晶。老年人应用抗胆碱酯酶药应谨慎，尤其是对应用了心血管系统的药，如洋地黄、-受体阻滞药和三环类抑制药的病人，抗胆碱酯酶药易引起心动过缓和心律紊乱。 抗胆碱酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用，但当去极化肌松药作用发展为相阻滞时，则抗胆碱酯酶药有拮抗作用。对非典型性假性胆碱酯酶缺乏病人，应用琥珀胆碱所引起的肌张力长期不能恢复，可输新鲜血或胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱分解。第五节 神经肌肉传递功能监测临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激器，这是通过神经刺激器刺激周围神经干，诱发该神经支配肌群的收缩，根据肌收缩效应评价肌松药作用程度、时效与阻滞性质。监测肌松药作用除用神经刺激器外，还可靠直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过测定呼吸运动如潮气量、肺活量、每分钟通气量和吸气产生最大负压，但这些方法的缺点是：受多种因素影响，如全麻深浅；测试要求病人清醒合作；不能精确定量或定性地评估肌松药作用。 （一）不同神经刺激模式的临床意义神经刺激器是一个脉冲发生器，其产生刺激的基本单位是一个矩形脉冲波，脉冲波以不同的频率与方式组合就构成不同种类的刺激。目前，临床上应用的有单次肌颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后单刺激肌颤搐计数和双短强直刺激等。1单次肌颤搐刺激 简称单刺激。单刺激引起的肌收缩效应与所用刺激频率有关，常用的刺激频率为0.1Hz和1.0Hz，频率超过0.15Hz肌收缩效应逐渐降低，并维持在一较低水平。 肌松药消退过程中，肌颤搐的幅度由25%恢复到75%的时间称恢复指数，此反映肌颤搐恢复速率。肌颤搐抑制90%以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持抑制在90%以上。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25%以上才可应用。 2强直刺激 部分非去极化肌松药阻滞时，强直刺激引起的肌强直收缩的肌力不能维持，出现衰减。而强直刺激后短时间内给予单刺激，肌颤搐增强出现易化。临床上将强直刺激引起的衰减与其后的易化用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。 强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5s，如果不出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复的指标。 3四个成串刺激（TOF） 给四个单刺激后分别产生四个肌颤搐，它们分别为Tl、T2、T3和T4。用四个成串刺激监测时可不需要在用药前先测定对照值，可以直接从T4/Tl的比值来评定阻滞程度，而且可以根据有无衰减来确定阻滞性质，部分去极化阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降低，但T4/T10.9或接近1.0。 非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相当于单刺激对肌颤搐抑制75%，阻滞程度进一步加深，T3、T2和T1依次消失，这时分别相当于单刺激肌颤搐抑制80%、90%和100%。 T4/T10.75，提示临床上肌张力已充分恢复，此时抬头试验已能维持5s或更长时间。 4强直刺激后单次