精选word文档 下载可编辑2浙江省医院住院病历质量检查评分表(201*版)新浙江省医院住院病历质量检查评分表（201*版）科室主管医师经治医师病人姓名住院号得分项目病历首页一般项目主诉分值21检查要求各项目填写完整、正确、规范。时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。评分说明有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣扣分及理由入既往史2院记录家族史1体格检查5辅助检查1诊断2签名完成时限个人史婚育史2姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。2分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。1）发病情况。2）主要症状特点及其发展变化情况。3）伴随症状。4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。现病史75）发病以来诊治经过及结果。6）发病以来一般情况。0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。别。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。等重要的疾病史。b.缺食物、药物过敏史，扣2分。2）手术、外伤史，传染病史，输血史。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间性物质接触史，有无冶游史）。（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。1）父母、兄弟、姐妹健康状况。2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。1）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。3）专科检查情况完整、准确、规范。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项0.5分/项（生命体征缺项1分/处）。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣12分/处。记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如未记录辅助检查与结果，扣0.51分。系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。时在病程录中有相应诊断依据的记录。1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。2）入院记录在24小时内完成。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣10分。不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。备注本表依据卫生部、本省的规范制订。对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，-1-可说明理由直接扣分。本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。打印病历应符合本规范内容。总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。项目分值检查要求评分说明扣分及理由病程记录1）病例特点对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和记录内容的，扣5分。体征等。b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入首次病程录42）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断院者，可免写鉴别诊断。和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。诊治措施进行分析。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。3）诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48房。小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣12分。2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。上级医师查房记录6划；每周必须有2次主治医师查房的记录。3）每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录。d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。察并记录所采取的处理措施和效果。应有的查房次数缺1次扣2分。分/处。有缺、不真实扣1分。1）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观a.病程记录内容应客观、真实，18项中记录不规范或缺，扣0.52）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少扣分，太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10每3天1次。分并可累计。3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。床意义，有处理措施、效果观察。d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生日常病程记录10及效果。素不规范扣2分；5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否危重、疑难患者，必要时有患方签名。化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分7）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录析扣0.5分。时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、签字，1处扣2分，职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。重要部分可扣5分，可累计扣分。8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。1）有患者知情选择同意书。有创诊疗操作记录4a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。2）应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。3）操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。1）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的告知记录。视作缺失。无患方签署时间扣1分。2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重施风险、病人200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。知情同意书15查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。扣3分。4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲f.特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，属签署意见并签名。缺扣2分。5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。1）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主a.110项中内容不规范或缺项，扣0.51分/处。刀接诊、入院24h内手术的可不要求）；b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分。2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容情况等。缺项或不规范，扣2分/处。3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加医生签字扣2分，二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣35分/讨论日期、记录者的签名等。项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项，扣2分/处。未按中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经时记录或缺、无术后谈话，扣10分。治医师和术者签名、签署时间等）。f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。（主刀5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。200元材医师是主治医师、查房记录可合并）。围手术期记录15料使用等。6）术中改变预定术式，须有术中谈话记录。g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分。无各扣10分7）手术记录术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术i.无麻醉术前、术后访视记