广东省护士延续注册健康体检表姓名性别出生日期身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右矫正视力眼疾色觉耳听力左右耳疾鼻鼻及鼻窦喉嗅觉咽喉口粘膜牙及牙龈腔舌内呼吸次分脉搏次分血压mmHg发育及营养近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：科外神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他身高厘米体重千克医师意见：1 / 2科皮肤淋巴结签名：头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅胸片助心电图检医师签名：医师签名：查肝功能结血常规果检验师签名：血型检验师签名：体检结果尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱 有慢性病传染病传染期精神病发病期 身体残病说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执执业机构盖章业负责人签名：填表日期：年月日机构意见2 / 2