附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 ICU 病室 3 住院号 159694 入院时间 2012 年 4 月 2 日 15:30 时一一般资料姓名 杨静 性别 男 女 年龄 87 岁 民族 汉 籍贯 河北省 衡水 武邑 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 1、肺部感染 2 、电解质紊乱 3、左股骨颈骨折 确定诊断 1、肺部感染2、电解质紊乱高钠、高氯血症3、做股骨颈骨折4、褥疮5、脑梗塞后遗症6、脑萎缩 入院原因（主诉现病史） 主因不思饮食12天，发热、意识模糊一天。现病史“脑萎缩”病史20余年； 脑干梗塞” 病史2年；遗留有双下肢活动不利、饮食呛咳及记忆力障碍。 既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 2 年 其他 左股骨颈骨折 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 30 年 5 支/天，饮酒史 30 年 2 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时近2天食欲可 差食量可差体重嗜好其他2饮水情况平时近2天量可少种类其他3大便情况平时近2天次数可无性状软颜色黄其他4小便情况平时近2天次数可可量可可颜色浅黄黄尿管无有其他5睡眠情况平时近2天时间质量药物其他6自理情况平时近2天独立协助依赖其他7目前自我感觉 无 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 意识模糊 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 WBC14.37* 109/L,N%89.6%,RBC3.94*1012/L,HGB 117g/L,PLT 323*109/L 血生化 ECG xray 其他 四身体评估生命体征 T 38 P 122 次/分 R 24 次/分 BP 172/84 mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 多处压疮 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 骶尾部有约8*10厘米破溃，双脚外踝压红部分破溃 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） ICU特级护理、吸氧、，补液纠正失水，维持电解质，酸碱平衡治疗并密切观察病情变化。 2主要护理（医嘱内容） 给予压疮护理，氧气吸入，定时翻身，叩背吸痰，雾化吸入。 护 理 计 划 单姓名 杨静 科室 ICU 床号 7 住院号159694日期时间护理诊断预期目标护理措施签名4.215:50气体交换受损与通气不足分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。一周内呼吸困难缓解1、 注意保暖，防止受凉。2、 病情观察3、 根据医嘱给氧4、 根据医嘱应用抗生素、支气管舒张要和祛痰药物，并观察疗效和不良反应。张艳蕊4.109:50清理呼吸道无效与分泌物增多粘稠有关一周内病人能有效 咳嗽，痰容易咳出， 显示咳嗽次数减少 或消失，痰量减少1、密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括 痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否 通畅；2、用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛 痰药，并观察药物疗效和不良反应； 3、保持呼吸道通畅，促进有效排痰； 4、为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净； 5、给予高蛋白高维生素足够热量的 饮食，多饮水，每日饮水1500ml张艳蕊4.1616:50皮肤完整性受损与长期受压营养不良、愈合困难有关保护创面预防感染促进愈合，加强营养1、正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等。 保持床单平整干燥，无渣屑。 保持皮肤清洁与干燥。 护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽 病人。 定时翻身，避免局部持续受压。 加强全身营养。 严格执行交接班制度，每班评估，必要时作好记录。