2021我国胎儿宫内手术的现状和展望（全文）20世纪70年代末，国夕卜一些学者已将胎丿林见为一个完整的个体,认 为胎儿患有疾病时应进行相应处理。经过几十年的发展，在胎儿出生缺陷 的筛查、诊断、处理等诸多方面均取得了巨大进步。除此之外，复杂性多 胎妊娠的监测管理及胎儿发育生物学、健康与疾病起源等领域的硏究也越 发深入，使得人们对胎儿阶段及出生后生命早期1000天不良事件对生 命全周期健康影响的认识进一步提高。自20世纪90年代末以来,出生缺 陷防治工作一直是我国围产保健领域的热点，相关领域的临床实践W科研 也受到了相应的重视，比如生育年龄女性广泛増补小剂量叶酸或含叶酸的 多种维生素以预防开放性神经管畸形,胎儿常见染色体疾病的产前筛查， 广泛开展遗传性疾病的产前诊断等。目前,随着分子遗传学、细胞遗传学 和医学影像学技术的进步，无论在胎丿城样还是遗传分析方法以及胎儿手 术等技术方面均日臻完善1 o如前文所述，胎儿医学创建之初就提出视B台儿为病人,将胎儿视为 独立个体，给予全面的监测与管理。胎儿医学的目的是尽量减少异常胎儿 的出生，争取在策一时间对胎儿进行治疗以避免患儿的精神与情感创伤， 对不可治疗的胎儿疾病进行缜密遗传咨询以尽量减少后续妊娠发生类似 问题。围绕上述目的，临床的管理包括产前筛查和产前诊断、遗传咨询、 宫内监测及评估,根据胎儿疾病特点进行宫内治疗、出生后治疗及新生儿 期随访等工作,并且需要多学科团队的密切合作2 。胎儿宫内手术是 胎儿医学中的重要部分,也是最具挑战性的,国内尽管起步相对较晚,但 目前许多胎儿医学中心已经有能力开展很多宫内手术治疗或产时子宫外 手术(ex - utero intrapartum treatment , EXIT )。本期特别组稿刊登 的双胎输血综合征行胎儿镜激光凝固术治疗的围手术期母体并发症分 析及右心发育不良综合征胎儿的心脏介入治疗及围手术期管理，代 表了国内单中心的不同胎儿宫内手术的处置水准，在一些手术治疗领域已 经接近国际水平。但宫内手术的成功不仅仅止于操作顺利和活产分娩，围 手术期的全面评估和长期的预后随访才是手术成功与否的关键。一、胎儿宫内手术的指征和种类胎儿宫内手术要严格掌握指征,需要充分的医患沟通和临床伦理学评 估。在20世纪七八十年代，学者们试图将“胎儿手术引入临床时，首先 是建立了人类疾病的动物模型，研究相关疾病的病理生理、人类胎儿开放 性手术的技术可行性以及临床应用的伦理学3o在此基础上，国际胎儿医学及手术学会(International Fetal Medicine and Surgical Society , IFMSS )于 1982 年提出开展胎儿手术 的必要条件：(1 )准确的胎儿疾病诊断和分期，产前诊断胎儿染色体核 型除外其他伴发畸形，明确胎儿疾病的自然转归和预后,当前无有效的出 生后治疗方法；(2)胎儿手术的有效性已获证实,可以逆转胎儿疾病的 不良影响；(3)手术应在拥有多学科的胎儿医学中心进行,经过伦理学 讨论并充分告知孕妇及家属胎儿宫内治疗的利弊以及对母胎带来的近远 期风险。月台儿手术伦理的基本原则是有充分证据证明该手术操作对胎儿的 益处,并且手术对孕妇及胎儿的风险是可接受的。随着近30年对胎儿疾病认识的不断深入,影像学、细胞和分子产前 诊断的发展以及医疗器械的更新,使得宫内治疗技术的可行性逐渐得以解 决。目前已经得到国际公认的有效的胎儿宫内治疗方法包括胎儿镜激光凝 固术(fetoscopic laser photocoagulation z FLP )、选择性减胎术(包 括氯化钾减胎术、脐带电凝术、脐带结扎术、身寸频消融术等)、宫内输血、 宫内药物治疗、各种引流术、EXIT,探索性胎儿手术包括介入性球囊导管 手术、月台儿镜脊膜膨出修补术和基因治疗等。近年来随着辅助生殖技术的 广泛应用及高龄孕妇的增多，多胎妊娠的发生率呈逐年上升趋势，国内各 地新成立的胎儿医学中心在胎儿宫内治疗领域也多集中在多胎妊娠的宫 内手术，如FLP治疗双胎输血综合征(twin transfusion syndrome , TTTS )及选择性减胎术等4 o其他如胸腔积液或膀胱引流术、介入性 导管或球囊手术和EXIT手术等也在少数中心逐渐开展。对于20世纪末开 展的开放性胎儿手术，尽管我国近年来也有此类手术成功的个案报道，但 其手术指征仍颇具争议。胎儿镜下脊膜膨出修补术尚未见国内报道。目前，国内开展的胎儿宫内手术主要包括:1. FLP冋用于TTTS和巨大绒毛膜血管瘤等的治疗。1988年Lia 完成了第一例胎儿镜激光治疗手术5 。2004年，Senat等6 报道 的病例对照硏究确定了 FLP对于TTTS的有效性，此后多中心多年的临床 研究均证明了 FLP是TTTS 口 - IV期治疗的首选方法。但对于I期TTTS 是否需要积极进行胎儿镜治疗仍是有争议的，应该个体化评估。国内首例 FLP治疗TTTS的报道是在2009年，由梁志清教授团队7 完成，随后 在国内陆续规范化开展，但多数报道基于单中心数据,干预后胎儿的远期 预后硏究有待加强。FLP除了可对TTTS进行治疗，也可对另外两种复杂 性双月台妊娠并发症即选择性B台儿生长受限(selective intrauterine growth restrictio n , sIUGR )、双胎贫血-多血质序列征(twin anemiapolycythemia , TAPS )进行治疗。此夕卜z FLP还可用于阻断巨大 绒毛膜血管瘤的滋养血管，从而阻止肿瘤长大并改善胎儿心力衰竭及水肿 等症状8 。2. 选择性减胎术：手术目的是减少多胎妊娠的胎儿数目和减去异常 胎儿。针对绒毛膜性不同，采用不同的减胎术方法。多绒毛膜性多胎妊娠 可采用氯化钾心内或颅内注射方法减月台，单绒毛膜性多胎妊娠可采用脐带 血流阻断方法减胎,如射频消融、脐带双极电凝、脐带结扎、微波消融等。3. 宫内输血：主要针对胎儿宫内重度贫血，贫血的常见原因有母儿 血型不合导致的溶血性贫血、地中海贫血、细小病毒感染性贫血、胎母输 血以及TAPS等。4. 体腔内积液引流术：通过引流管的通道作用，将液体从胎儿体内 引流至羊膜腔,在改善羊水量的同时，缓解液体在胎儿重要器官积聚而导 致的对周围器官的压迫作用,从而促进胎儿重要组织器官的发育。以上几种手术操作在国内很多胎儿医学中心已经陆续开展，均需要在 超声的精确引导下进行，因此需要手术医师同时掌握超声技能。我国人口 基数大，患者数量较多，但经过规范培训的胎儿手术医师并不多。因此， 目前迫切需要有系统的规范化培训制度及教程。5. 宫内介入性球囊导管手术：主要包括针对先天性膈疝的胎儿镜下 气管内球囊封堵术和针对大动脉狭窄或闭锁的介入性球囊导管扩张术。 2002年,Tulzer团队首次报道了针对严重肺动脉狭窄或闭锁的胎儿进行 心脏介入治疗9o 2018年，广东省人民医院完成并报道了两例宫内胎 儿心脏介入手术10 。2003年，Harrison团队首次报道了胎儿镜下气 管内球囊封堵术治疗先天性膈疝的有效性11 o而由于医疗器械的准入 问题目前国内尚未开展此手术。这种宫内介入手术可以减轻腹腔内器官突 入胸腔以及对胎儿肺发育的影响，改变膈疝的自然病程，为胎儿出生后做 第二次手术赢得时间，改善患儿远期预后。宫内介入性手术在国内尚处于 起步探索阶段，应严格选择适应证,权衡手术风险及利弊。手术医师应在 充分进行动物模型手术培训的基础上实施临床操作。6. EXIT手术：主要针对没有胎儿宫内死亡危险但出生后影响新生儿 自主呼吸建立的严重畸形，如高气道梗阻、颈部巨大肿物或巨大先天由市 囊腺瘤样畸形等。该手术已在国外开展多年,技术方面已经成熟，但需要 极强的多学科团队配合，包括麻醉科、小儿外科、产科及手术室护理团队。 然而，由于需要EXIT手术的胎儿往往病情较重，经宫内评估、多学科会 诊后孕妇及家属多难以接受手术的风险，因此病例数量较少。目前，国内 机构虽有开展,但常限于未断脐前进行气管插管,鲜少有同时进行小儿外 科手术的EXIT治疗。7. 开放性胎儿手术:20世纪90年代，国外胎儿医学专家对开放性 胎儿手术已经探索较多，但由于开放性S台儿手术难度较高，而且宫内手术 操作易导致羊水渗漏、早产、子宫破裂和宫内感染等严重并发症，目前手 术指征极其有限。目前主要是针对胎儿脊柱裂脊膜膨出进行的宫内修补 术。美国费城儿童医院一直在积累该手术的经验，术前充分评估脊神经的 损伤对患儿出生后生活能力的影响，包括肢体行走、泌尿系统功能及性功 能障碍等方可实施手术12 。目前，也有学者对胎儿脊柱裂脊膜膨出实 施胎儿镜下修补术。值得注意的是,在产前诊断明确为胎儿结构异常又可以通过有效手术 干预治疗的病例中,真正需要宫内手术干预的只是一小部分，大多数可等 待至出生后再进行手术。本期刊登的完全型大动脉转创台丿闪期及围产 期一体化管理及预后分析即属于这一类。复旦大学的相关硏究指出，3 243例产前诊断结构发育异常胎儿，仅21例（0.6% ）在宫内接受治疗， 297例（9.2% ）可在出生后新生儿期手术治疗13 。可等待出生后治 疗的胎儿疾病主要包括消化系统畸形、泌尿系统畸形、卵巢和腹腔内肿物、 腹裂和脐膨出、舐尾部畸胎瘤等。因此，为避免宫内手术对母儿造成的不 必要损伤,旦诊断胎丿L异常，需要多学科充分评估,能够在产后获得有 效治疗者应尽量避免在妊娠期进行宫内手术。二、31手术期评估和多学科团队合作的重要性围手术期评估对于宫内手术治疗的效果至关重要。术前需要影像学及 遗传学专家的准确评估,多学科团队会诊讨论制定围手术期计划，共同与 孕妇及其家属进行交流沟通；术中需要小儿外科甚至成人外科与母胎医学 专家共同配合；术后更需要对干预的近远期效果,包括新生儿体格发育情 况、运动系统功能、精神状态、智力发育、认知发育等密切随访评估，以 此来评价和不断改进手术时机与手术方式。FLP治疗TTTS的先导者De Lia 认为，超声、内镜、视顷录像及激光等技术的整合，促使TTTS变成了可 治疗的胎儿疾病14 o因此，胎儿医学的特点是多学科和多技术的整合学科，将母胎医学、 儿科学、夕卜科学、影像学、遗传学、生物学、病理学、伦理学等众多学科 有机结合在一起。月台儿疾病的诊治需要制定完整的规范流程以及建立包括 遗传咨询、伦理审核、影像学评估、新生儿外科、产科、儿科、麻醉科等 系统而完整的胎儿医学团队。因此,胎儿医学中心也必须利用多学科的综 合优势才能成立，并将胎儿手术等胎儿医学领域的工作做好。随舂胎儿医 学在国内的发展，各地纷纷成立了胎儿医学中心，其中不乏这样的误区， 即宫内手术就是胎儿医学如果各个学科间尚未形成良好的互动,缺乏 有机、整体的架构，面对复杂病例,将难以提供科学合理及有针对性的诊 疗方案。三、胎儿宫内手术的展望宫内手术未来的发展方向趋于微创，虽然手术创伤会因此减小，但手 术指征仍要严格掌握。任何胎儿医学中心的手术操作都会有一个学习熟练 曲线，部分中心借助于先进的国际胎儿医学平台，站在巨人的肩膀上，在 借鉴国外经验的基础上成长和提高;部分中心独立探索体外手术试验并经 过了艰难的历程，在失败的教训中不断成长。目前国内尚缺乏统一的胎儿 医学医师培训体系和规范管理体系，尤其是无规范化的胎儿宫内手术医师 准入制度。这些问题导致了欠规范的胎儿疾病评估、监测及宫内手术。同 时，国内也缺少一个完善而有效的多中心数据资源平台，以整合和支持术 后患儿的数据反馈和长期随访。因此，国内胎儿医学亟待规范建制，重视B台儿宫内手术的伦理学，严 格掌握宫内手术指征，建立规范化胎儿医学手术的技术准入，成立多中心 的胎儿医学数据库平台。全国的胎儿医学工作者要联合起来，利用我国的 人口和临床资源优势，通过学术和技术的全球化交流,我们将会很快缩短 与国外同行之间的差距。