死亡病例讨论时间：2012年 1月 13日地点 :消化科示教室主持人 ：尹兰宁科长记录 ：孔桂香住院医师参加人员 ：医疗安全科尹兰宁科长、 张德奎主任医师、 樊红副主任医师、 金安琴副主任医师、 冯彦虎副主任医师、 孔桂香住院医师、 郝艳护士长、 王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱 鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、 郝晋雍、王伟。讨论内容 ：1. 孔桂香住院医师汇报病例： 患者栾大明，男，36岁，因“间断呕血、 黑便一月余，加重一天 ” 门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血”收住我科。患者于入院 前1月余无明显诱因解黑色成形软便约 200ml,伴乏力，头晕，出冷汗， 无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等，后间断解黑色和暗红色 大便，遂就诊与兰大一院。 于 2011 年 12月 30日下午 5点 35分收住消 化科，入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持 等补液治疗， 并向家属详细告知病情， 下病危通知， 患者入院当天晚上 仍间断解暗红色血便 4次，约800 1000ml。当晚急请普外科会诊会诊 考虑患者病情较重，肝功能差，无法耐受手术，建议内科保守治疗，之 后仍积极请普外科主任医师会诊， 并积极给予治疗。 由于患者病情危重， 多次与家属沟通，并请内科 ICU 予以会诊，但由于家庭经济条件所限， 家属拒绝转入内科 ICU 。患者于 2012 年 1月 1日早上 9 点 40分，自诉心慌、 气短不适， 烦 躁不安，血氧饱和度波动于 95%97%，心率 145158 次分，呼吸 3336 次分，上级医师查房后指示患者 仍活动性出血， 病情危重， 随时有生命危险， 反复向患者家属交代病情， 并嘱给予西地兰 0.2mg 入壶，申请冷沉淀 5u 改善凝血功能，急查血常 规提示为血红蛋白为 40g/ L,拟积极联系输血。患者于上午 11时出现 上腹部疼痛不适，给与平痛新 20mg 肌注， 11 点 45 分出现自主呼吸微 弱，神志不清，心率150次/分，血压108/80mmHg,血氧饱和度 54%, 立即给予抢救， 给予面罩吸氧， 生理盐水 250ml 快速静滴， 尼可刹米一 支入壶， 11 点 55 分患者呼之不应，呈叹气样呼吸，血氧饱和度 67%， 血压74/34mmHg，给予尼可刹米三支入壶，中午 12点患者仍呼之不 应，无自主呼吸，给予心脏胸外按压，监测生命体征，分别于 12 点 15 分和 12 点 20 分各给予肾上腺素 1 支和肾上腺素 3 支， 12 点 20 分患者 血压测不出，继续心脏胸外按压，至 12 点 23 分患者呼吸、心跳停止， 血压测不到， 心电图示一条直线， 各项生命迹象已停止， 遂宣布临床死 亡。2. 死亡诊断：（ 1 ）乙肝后肝硬化失代偿期脾大 、食管下段静脉曲 张、腹腔积液 ;（2）消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症；（ 3 ）呼吸循环衰竭3. 死亡原因：（ 1） 消化道出血，失血性贫血；（ 2） 呼吸循环衰竭。4. 讨论总结：（一）樊红副主任医师：患者乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血，诊断明确，在兰大一院住院治疗后仍反复便血，病情危重，转入我院，拟尝试行内镜下治疗。同时外科多次会诊考虑患者肝功能及一般情况较差，无法耐受手术，建议内科保守治疗或急诊内镜治疗。但患者内镜下表现为渗血，未行治疗。患者反复便血，除食道外，考虑患者由于凝血功能差，是否存在肠道出血。最后患者消化道失血，重度失血性贫血，因呼吸循环衰竭死亡，属于正常死亡。（二）金安琴副主任医师：患者病史清晰，诊断明确，患者应该初次消化道出血后争取外科手术机会， 同时患者可能存在门脉高压性肠病， 为上消化道和下消化道出血。（三）冯彦虎副主任医师：患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高， 有无肝衰竭表现。同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察，除食管 静脉曲张外，有无消化道溃疡。（四）张德奎主任医师：年轻患者，乙肝后肝硬化，应尽早积极争 取外科手术治疗，转入我院，患者反复出血，失血量过大，一般情况 极差，外科会诊后建议内科治疗，内科治疗效果有限，患者预后差， 最终死亡，属于正常死亡。（五）尹兰宁科长：患者在兰大一院住院治疗期间，效果差，后转 入我院，说明病情十分危重，应与家属多沟通。患者在兰大一院的化 验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现，患者住院后无法行外科手术治疗，最终因反复出血，呼吸循环衰竭而死亡，属于正常死亡。死亡病例讨论讨论时间 ： 2012.2.3讨论地点 ：消化科示教室主持人 ：金安琴副主任医师记录 ：蒋涛医师参加人员 ：医疗安全科尹兰宁科长、 黄晓俊主任医师、 张德奎主任医师、 樊红副主任医师、 金安琴副主任医师、 孔桂香住院医师、 王伟主治医师、 郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、郭蕊娇、韩 雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳花、裴江艳、 俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钰。讨论内容 ：1. 郝晋雍住院医师汇报病例：患者李秉贤，男， 81 岁，因“皮肤巩膜黄染 1 月”于 2012年 1月 28日上午 9点 58分入院。患者于入院前 1月无明显诱因出现皮肤巩膜 黄染，伴尿黄、乏力、纳差。皮肤巩膜黄染进行性加重，伴小便色黄、 无呕吐、腹痛，无发热、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、可痰，无头晕、 心悸。入院后积极完善相关检查，给予护肝、退黄、补液、纠正电解质 紊乱对症支持治疗， 病情无好转。 经全科病例讨论并得到家属同意后于 2012年1月30日行ERCP但插管未成功。术后患者无特殊不适，联系 放射介入科会诊考虑不宜行 PTCD ，患者胆道梗阻无法解除，黄疸进行 性加重。2012年 2月 1日患者于凌晨 4点 30分出现意识间断不清， 但呼之 能应，测得生命体征尚平稳， 遂给与心电监测、 吸氧， 给予醒脑静 20ml 静脉滴注， 同时向家属多次告知并交代病情， 患者病情危重， 晚期肿瘤 患者并重度黄疸， 存在多功能器官功能不全， 随时可能出现呼吸心跳骤 停。患者家属表示要求次日出院，遂密切观察患者病情变化。患者于 7 点 20 分突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，心电监测提示为心率呈一 条直线、脉搏血压血氧测不到， 血压78/40mmHg ,遂立即向上级医师 汇报， 张德奎主任医师组织实行床旁抢救， 孔桂香住院医师、 夜班医护 人员全体进行抢救。 同时再次向家属交代病情并下病危通知， 给予吸氧、 持续心脏胸外按压，并给予肾上腺素 1mg 及尼可刹米 0.375g 入壶， 10 分钟后患者心电图仍为一条直线，遂再次给予肾上腺素1mg 入壶及多巴胺静脉滴注， 继续胸外按压， 抢救半小时后患者仍无自主呼吸， 心电 图仍为一条直线， 向家属告知家属要求拒绝胸外按压， 即宣布临床死亡， 死亡时间： 2012年 2月 1日上午 8时。2. 死亡诊断：（1）法特氏壶腹周围癌（ 2）多脏器功能衰竭 （3）梗阻性黄疸（ 4）胆汁淤积性肝炎 （ 5）中度贫血（ 6）低钾血症 （7）反流性食管炎（ 8）胆囊炎（ 9）肝囊肿（ 10）高脂血症3. 死亡原因：多脏器功能衰竭4. 讨论总结：（一）金安琴副主任医师：老年男性患者，入院 时一般情况差，从检查来看患者 20天血红蛋白由142 g/ L降至82 gL ，并出现肾功能不全，常规止凝血时间明显延长，考虑可能存在 壶腹部梗阻于入院后先行胃镜检查明确诊断，1月30日行ERCP插管不成功，因常规止凝血时间明显延长未行开窗插管、亦未行PTCD，胆道梗阻无法解除， 患者不接受手术拟于 2月 1日自动出院。 患者黄疸进 行性加重，肌酐、尿素氮进行性加重，诊断为多器官脏器衰竭，最终临 床死亡。（二）王伟主治医师：患者老年男性，胆胰系恶性肿瘤患者，患者 高胆红素血症， 凝血功能差， 在不解除胆道梗阻情况下， 内科保守治疗 效果不佳。因患者胆系梗阻无法解除，属正常转归。（三）樊红副主任医师：患者老年男性，恶性肿瘤患者，各项平衡 的调整是治疗的基础， 亦是治疗的难点。 严重高胆红素血症引起的心跳 骤停。（四）张德奎主任医师：患者病史清楚，病因明确为壶腹部恶性肿 瘤，于患者沟通充分，积极抢救， 2 月 1 日晨抽血合理、从复查结果看 患者电解质紊乱得到纠正，肾功能衰竭进一步加重，存在肝功能损害， 肝功能衰竭，患者应答不佳，存在肝性脑病肝昏迷情况。（五）尹兰宁主任医师：患者诊断多脏器功能衰竭明确，在无其余 基础病情况下出现由肝功能衰竭引起的肾功能不全。 血电解质紊乱治疗 得当，低钾血症得到纠正。（六 ）科主任黄晓俊主任医师 : 患者黄疸进行性加重，血红蛋白进行 性下降， 尿素氮肌酐进行性升高， 患者多考虑多脏器功能衰竭， 弹道梗 阻无法解除， 肝功能损害不可逆的最终转化为肝功能衰竭， 并出现肾功 能衰竭。原发恶性疾病无法得到控制， 治疗难度大。 治疗过程积极正确， 及时与家属多次沟通，并告知病情，抢救及时充分，属正常死亡。死亡病例讨论讨论时间 ： 2012.4.9讨论地点 ：消化科示教室 主持人 ：黄晓俊主任医师 记录 ：郝晋雍住院医师 参加人员 ：黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安 琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高 丽萍住院医师、 郝艳护士长、 张昕瑜、 廖晶苍、 郭蕊娇、 韩雪、髙珑瑜、 朱鹤鸣、刘盼、师艳花、裴江艳、张文钰、杨婉卿、俞丽芳。讨论内容 ：1. 潘慧实习研究生汇报病例：患者刘斌，男， 42岁，因“腹胀 8 月余，加重伴巩膜黄染 1月”， 于 2012年 3月 27日以“腹腔积液” 收住。患者自述于入院前 8 月因进 食辛辣刺激食物后渐进出现腹胀不适， 呈进行性加重， 无腹痛， 无皮肤 巩膜黄染，无发热，无便血等症状。入院查体生命体征尚平稳，积极做 各项检查，诊断为多浆膜腔积液，甲亢性心脏病，心律失常，房颤，药 物性肝损伤。住院期间下病危通知，给予特护，间断吸氧，西地兰静脉 滴注，并给予护肝、退黄、利尿，放腹水及输血浆等治疗。但患者双下 肢浮肿及胸闷气短无明显改善，持续间断吸氧，多次向家属告知病情， 患者病情复杂， 预后差。 由于患者肝功能较差， 结合内分泌科会诊建议， 临床不考虑应用治疗甲状腺功能亢进药物。于 2012 年 4 月 5 日上午 8 点 50 分查房时患者胸闷气短明显， 发热， 体温波动于38 39 C咳嗽咳痰较前加重，被动右侧卧位。无腹痛，无 腹泻，无尿频尿急等症状。考虑呼吸道感染，行血培养，临床给予炎琥 宁抗病毒及头孢曲松抗炎治疗。患者心率快且心律失常，药物难控制， 请心内科会诊后给予西地兰及倍他可等治疗， 监测心率及血压。 下病危， 向家属告知病情。患者于下午 1点 20分胸闷气短加重，烦躁不安，心 电监测示：心室率200bps，仍为房颤，偶发室性早搏，血氧饱和度为 60 80% 血压113/76mmHg，患者病情危重，下病危，向家属告知病 情，随时可出现呼吸心跳停止，死亡。患者家属表示放弃进一步治疗， 临床积极请内分泌科及心内科会诊， 据心内科会诊意见再次给予西地兰 0.2mg 入壶。患者于 1 点 50 分神志欠清，精神差，四肢皮温低，颜面 发绀及肢端发绀，密切监测生命体征，给予积极抢救。于下午 3 点 55 分患者心室率进行性下降， 同时出现叹息氧呼吸， 伴血压测不到， 给予 吸痰，呼吸兴奋剂尼可刹米 0.375g 及洛贝林 3mg 入壶，给予多巴胺升 压。于 4点 05分，患者呼吸停止，继之心电监测导联示一条直线，大 动脉搏动消失、听诊心音消失，立即给予胸外按压，并给予肾上腺素 1mg入壶，给予尼可刹米、洛贝林、回苏林入壶治疗，后再次给予肾上 腺素1mg入壶，经前抢救治疗于4点30分