考生体格检查表 市 县(市、区)姓 名性别 出生年 月 日婚否体检单位骑缝章文化程度民 族职 业籍 贯省 市 县现住所及通 讯 处原毕业学校或工作单位既往病史(以上由考生本人如实填写)五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数：医师意见(签字)l、眼 科2、耳鼻喉科3、口 腔 科左左 矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码：单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃其他外科身长 公分体 重 公斤皮 肤医 师 意 见签 字淋巴甲状腺脊 柱四肢平跖足关节其他内科血 压 毫米 汞柱心 率 次分医 师 意 见签 字发育及营养状 况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其 他化 验 检 查(要附化验单据)血肝功尿胸部放射检查医师签字：其 他 检 查体 检 结 论负责医师签字(盖章)体 检 站 意 见体检站(盖章)复 审 意 见复审单位签字(盖章)备 注说明：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的,即使已录取入学，也必须取消入学资格。 体检日期 年 月 日