PCI术后腹膜后血肿的识别与处理作者:柯丹(武警福建总队医院)上传时间:2012-12-14 11:09:24腹膜后血肿(RPH)是经皮冠状动脉介入术(PCI)后少见但严重的并发症之一，PCI术后 RPH的发生率各家报道不一，近年来研究显示约为0.7。RPH因其部位隐蔽，常在出现低血压或低血容量性休克时才发现，故危险性极高，甚至导致病人死亡。因此，尽早发现RPH并给予快速处理，对改善患者预后及减少病人死亡具有重要意义。 RPH的形成原因 RPH多发生于高位股动脉穿刺者，尤其是入点在血管分叉处或分支血管丰富的地方。以股骨头为中心，上以腹股沟韧带为界，下以股骨头下缘水平为界，为正确的穿刺点，如穿刺鞘管越过腹股沟韧带则出血难以压迫，容易发生腹膜后血肿。冠心病患者术中应用抗凝剂及PCI术后又常规接受阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板和/或抗凝治疗，一旦出现RPH, 血肿不易局限, 扩散迅速, 即使输血、止血也困难。Farouque等对3508例接受PCI术的患者进行观察发现共有26例患者发生RPH，其中女性、低体表面积以及高位股动脉穿刺是RPH独立预测因子，并且与动脉鞘的大小以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂的应用无关。非机械性因素引起的RPH称为自发性RPH，通常与出血异常或凝血功能障碍（如IX或X因子缺血、血友病）、抗磷脂抗体综合征以及抗凝治疗（如肝素/低分子肝素、华法林）有关，偶见于接受氯吡格雷治疗的患者。资料显示接受抗凝治疗的患者自发性RPH发生率约为0.6-6.6。肝素/低分子肝素和华法林对自发性RPH的发生具有叠加效应。凝血功能正常并不能说明RPH不会发生，高龄和肾功能异常是自发性RPH的独立危险因素，如果这些患者正在接受抗凝治疗，其RPH的发生风险则明显增加。自发性RPH发病更为隐袭和凶险，一旦发生，患者多死于休克或死于腹腔间隔综合征。 RPH临床表现 RPH早期可无症状或症状轻微, 随着出血量的增多可出现心慌、出汗, 多数病人有腹痛或背痛, 血肿压迫神经和内脏可引起神经性疾病以及胃肠道泌尿系 功能变化。随着出血量进一步增大, 出现失血性休克的表现。查体偶可发现血肿, 血肿区压痛、搏动感，随着时间的推移血肿可有大小变化。RPH临床表现多样，但股神经压迫症状（如腰腿麻木、疼痛）和膀胱刺激征被一些学者认为是RPH的早期征象，如果同时存在不明原因的血红蛋白或血压进行性下降，应高度警惕RPH的发生，及时进行排查。 RPH的诊断 对于高度怀疑的RPH患者，除了动态监测血红蛋白以及红细胞比容外，影像学检查有助于明确诊断。X 线检查可见腰大肌模糊或消失，空腔脏器受压、移位等；腹部超声可于腹膜后探及无回声或低回声区，但诊断敏感性和特异性均低；螺旋CT扫描可精确判断RPH的类型、部位以及血肿与周边比邻器官的关系，是RPH重要的诊断手段之一；DSA数字减影成像是腹腔活动出血的确诊手段，对血流动力学不稳定的患者，急诊行DSA数字减影检查，可明确是否存在活动性出血以及出血部位和局部形态，对后续治疗策略的选择（如弹簧圈栓塞或带膜支架植入等）具有重要的参考价值。 RPH的处理 如果患者血流动力学稳定，没有活动性出血征象，推荐采取保守治疗，包括生命征监测、停用抗凝剂、纠正凝血功能紊乱、补液和支持治疗。如果患者存在活动性出血的证据并且短时内大量输血血流动力学仍不稳定，可行血管腔内治疗。目前主要有两种方法，即血管栓塞法和带膜支架植入。弹簧圈栓塞是目前首选的方法，其他栓塞法有明胶海绵和聚乙烯醇栓塞。而带膜支架植入仅限于明确有大动脉损伤或穿孔以及下腔静脉破裂的情况，但应主要避免覆盖重要的分支血管。如果患者经过输血、大量补液等保守治疗血流动力学仍不稳定，并且栓塞失败时，或出现腹腔间隔综合征时，可以考虑外科手术治疗。 小结 RPH是心血管介入治疗的危重并发症之一，临床表现不典型, 病情发展迅速, 需密切观察病人体征, 辅以各种检查及时作出诊断,采取相应的处理方法避免严重后果的发生。