中医内科学重点笔记一、中医内科学的定义、性质及范围中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”，外感病主要指伤寒论及温病学所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。内伤病主要指金匮要略及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。二、中医内科学发展简史（一）萌芽阶段（殷周时期)（二）奠基阶段(春秋战国至秦汉时期)（三）充实阶段（魏晋至金元时期)(四）成形阶段（明清时期)明代，薛己的内科摘要是首先用“内科”命名的著作，王纶在明医杂著中指出：外感法仲景,内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪.明清时期，杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面,景岳全书，杂证谟主张“人体虚多实少,慎用寒凉攻伐;赵献可强调命门之火;叶天土有“久病人络”之论。这一时期的专病论著明显增多，如慎柔五书理虚元鉴疟论疏血证论中风论等，对中医内科学的形成均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的外感温热篇首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳;薛生白的湿热病篇对湿热病证的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通的温病条辨提出三焦辨证,完善了内科热病学术体系。.感谢阅览.三、中医内科疾病发病学要点疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列因素的影响或制约。（一）体质因素（二）病邪因素(三）情志因素（四)行为因素(五)时间因素：大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。（六）地域因素：诸病源候论瘿候说：“诸山黑土中,出泉流者,不可久居，常食令人作瘿病”,指出瘿病的发生与水土有关咳痰色白而稀薄者,属风、属寒；咳痰黄而稠者属热;咳痰白而粘者属阴虚、属燥;咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒；咳嗽喉痒,痰为泡沫状者,属风痰咳嗽;咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤;咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰,多为肺热或阴虚络伤；咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈.感谢阅览.腹痛部位不固定,多为气滞腹痛;腹痛固定，痛如锥刺，多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛,脉沉而紧，苔黄腻者,为大小结胸症；大腹疼痛，多病太阴；痛连胁肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥阴;少腹硬满急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘,大便色黑，此蓄血腹痛；脐周阵发剧痛而腹柔软，或有吐下蛔虫者,多为虫痛。.感谢阅览.但头汗出:即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗。兼见面赤心烦，口渴,舌红苔黄者，是上焦邪热循经上蒸所致；头面多汗,兼见头身困重,身热不扬，脘闷，苔黄腻者，是中焦湿热循经上蒸所致；若见头额汗出如油，四肢厥冷,气喘，脉微者，为虚阳上越，津随阳泄的危象。半身汗出：是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则经常无汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致,可见于中风、痿病及截瘫等病人。手足心汗，是指手足心出汗较多,多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾,脾不主津,津淫于四末。按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦（一)治疗原则:治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、异法方宜更多资料请登录攻下法：可分为寒下、温下、润下及逐水等法.习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。第一节 感冒感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。早在内经已经认识到感冒主要是外感风邪所致.感冒之病名，则首见于北宋仁斋直指方，诸风篇病机为卫表不和,肺失宣肃,辨证要点:。辨风寒感冒与风热感冒3。辨常人感冒与虚人感冒2辨普通感冒与时行感冒治疗原则。解表达邪2。宣通肺气。照顾兼证第二节 外感发热外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。是指感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和，脏腑阴阳失调，汉伤寒论为我国第一部研究外感热病的专著，金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论,认为外感热病的病因主要是火热病邪,清代叶香岩纱感温热篇对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述,创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。薛生白湿热病篇对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通温病条辨对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述,不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药,同时创立了外感热病的三焦辨证理论.卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成,从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。.感谢阅览.外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱,阴阳失调,阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变外感发热的辨证要点是辨识热型。发热恶寒：提示病证在卫表.壮热:肺系邪热及暑热病邪所致发热。3寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作.提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。4潮热：多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等5不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等外感发热以清热为治疗原则分证论治卫表证。治法:解表退热方药：荆防败毒散、银翘散。肺热证治法:清热解毒，宣肺化痰。方药:麻杏石甘汤。胃热证治法：清胃解热。方药：白虎汤.腑实证治法：清热利胆.方药：大承气汤。胆热证治法：通腑泻热。方药：大柴胡汤脾胃湿热证治法：清热利湿,运脾和胃。方药：王氏连朴饮。大肠湿热证治法：清利湿热。方药:葛根芩连汤。膀胱湿热证治法:清利膀胱湿热。方药:八正散。亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤,灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位,物理降温。第三节 湿阻湿阻是指湿邪阻滞中焦,运化功能减弱，以脘腹满闷,肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代又称为“湿证、“湿病、“伤湿”.宋重订严氏济生方，诸湿门指出治湿病“唯当利其小便.明景岳全书杂证谟，湿证对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述,提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。【病因病机】1。感受湿邪:2.脾虚生湿：湿阻的病位在脾,因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦,升降失常，运化障碍。有湿邪从寒而化,亦有从热而化的病理变化趋向.形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：（1）感邪性质或环境。2）体质差异。(3）脾胃状态。（4）治疗用药。湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。湿阻的辨证要点在于分清寒热治疗原则：一是祛湿，一是运脾。如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健，慎用汗下之法,忌用滋腻之品.治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，分证论治1湿困脾胃 治法:芳香化湿。 方药:藿香正气散湿热中阻 治法：清热化湿 方药:王氏连朴饮3脾虚湿滞 治法:健脾化湿。 方药:香砂六君子汤第四节痢疾痢疾是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思.内经称本病为“肠游”; 汉金匮要略呕吐哕下利病脉证并治将本病与泄泻合称“下利”， 制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病,开创了痢疾的辨证论治,唐备急千金要方称本病为“滞下”，宋严氏济生方正式启用“痢疾”之病名：金元时期，丹溪心法明确指出本病具有流行性、传染性:疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。痢疾病位在肠,病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中,妨碍传导，凝滞气血,脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。辨证要点1，辨实痢、虚痢识寒痢、热痢治疗原则1。祛邪导滞2调气和血：3，顾护胃气：治疗痢疾之禁忌:如忌过早补涩,忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，总之，痢疾的治疗，热痢清之,寒痢温之，初痢则通之,久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用;虚实夹杂者,通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。第二章 肺病证肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴亏虚,肺不主气.肺病证的治疗要点。宣降肺气；2。 扶正祛邪，3.重视调护第一节咳嗽明代,景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两类，外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥,或肺热蒸液成痰等病理转化。内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别,火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。,辨证要点:辨外感内伤，2辨证候虚实咳嗽的治疗,除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导,内伤咳嗽应防宣散伤正,注意调理脏腑,顾护正气。【鉴别诊断】咳嗽要与1哮病、.肺胀.肺痨4。肺癌进行鉴别分证论治外感咳嗽风寒袭肺治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散。风热犯肺治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮.风燥伤肺治法:疏风清肺，润燥止咳。方药:桑杏汤。内伤咳嗽痰湿蕴肺治法：燥湿化痰,理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤.痰热郁肺治法:清热肃肺，化痰止咳。方药:清金化痰汤。肝火犯肺治法：清肝泻火，化痰止咳.方药：黛蛤散合黄芩泻白散.肺阴亏耗;治法：滋阴润肺，化痰止咳.方药：沙参麦冬汤.正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正.第二节 哮病直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名,阐明病机专主于痰,提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，明，医学正传进一步对哮与喘作了明确的区别。隋诸病源候论称本病为“呷嗽”哮病的发生,为宿痰内伏于肺,每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道,肺失肃降，肺气上逆,痰气搏击而发出痰鸣气喘声.每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。证治汇补哮病说：“因内有壅塞之气，外有非时之感,膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道,搏击有声，发为哮病。哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰,痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声哮因寒诱发,素体阳虚，痰从寒化,属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛,痰从热化,属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化,属寒痰为患则发为冷哮;若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化,属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁,风寒外束,则