(完整)职业病诊断就诊登记表(完整)职业病诊断就诊登记表 编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)职业病诊断就诊登记表）的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快 业绩进步，以下为(完整)职业病诊断就诊登记表的全部内容。职业病诊断就诊登记表编号：劳动者姓名性别年龄联系电话身份证号码联系地址用人单位用人单位联系人联系电话单位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类和名称职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 职业性皮肤病 职业性放射性疾病 职业性眼病 职业性化学中毒 职业性耳鼻喉口腔疾病 物理因素所致职业病 职业性肿瘤 职业性传染病 其他职业病 劳动者职病危害因素接触史（不够填写可附页)起止时间工作单位工种岗位接触的职业病危害因素名称 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月劳动者提供的资料：劳动关系证明材料；劳动者的身份证复印件；职业病诊断资料 .本人声明没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断,本人提供的所有资料是真实的，如有虚假愿承担法律责任。当事人：（签章）日期： 年 月 日代理人姓名代理劳动者（ )代理人身份证号码联系电话代理用人单位（ ）代理人签名： 日期： 年 月 日注:1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认.2。委托代理的,还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。3.资料提交人应当在所提交的资料首页上签字确认，并注明页数。4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。5 .提起诊断的职业病种类根据最新颁布职业病分类和目录随时调整。