本文由反冲力57贡献 pdf文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 掰 ， ； 亥 檬 中 华心 血 管病 杂 志 年 月第 卷 第 期 眦 综 述 循证 医学 医学 临床 实践 的新模式 阮蕾 秦方 张延杰 。 。 。 。 尺 过去 年， 临床研 究有 了迅 猛发 的又一里程碑。该杂志的目的是从 世界 以及与他人讨论 时常援引证据 但它 不 展， 其突出表现 之一是随机试验作 为一 一 流杂志 中“ 金” 淘 。近年来 了在 同于循证 医学所要求的证据 。循证 医学 除 种方法与标 准已 被医学 界广 泛彻 底接 临床与医学生中宣传和讲授据证 医学基 在取舍证据 的标 准、 方法 及证据 的社会 受 ， 年代它还被视为“ 而 怪事 ” 。在 本 内 容外 ， 国还 建立 了成人 医学 、 英 公共 内涵三 个重要方 面有 了巨大 变化 而 因 国外 ， 任何药物 没有通过临床试 验证 明 卫生 、 外科 、 病理学 、 药物治疗学 、 护理 、 “ 证据” 了其全新 的含义。 有 其效益 ， 不可 能应 用于临床。与此 同 牙科等学科 的循证 医学中心 都 使据证 医 时， 荟萃分析 （姗 出豳 ） 作为 大量随 学 的 发展 进 人 了一 个 新 阶段 。 取舍依 据的标 准： 过去 临床证据 常来 自个别经验 、 病例报告 ， 由于对概率 机试 验 的 概 括 和 总 结 也 日益 得 到认 循证 医 学 的 发 展 背 景 ： 按 传 认识的增加 ， （） 人们 已开始转 向新的流行 可 。随着这些进展及对传统医学局 限 统方法决定临床诊治有一定局限性 ； 病学标准 。按循证 医学要求 ， （） 对治疗 的 性的认识 ，年 一种医学临床实践的 繁忙的临床工作与知识的快速更新 和扩 评价也应基于大样本人群研究 ，而随机 新 模 式循 证 医 学 （ 容形成 日益尖锐 的矛盾 ， 使大量重要 的 对照试 验 是治疗依 据 的“ 金标 准或原 型 。 将 证 据划 分 为 】 ） 诞生 了 ， 在短短 年 中它 日 研究成果不能及时为临床一线医师 了解 趋成熟 并在 医学哲学与实 践中发挥 日 与接受并转换为效益。如何评价与选择 级 ， 最佳证 据即 工或 级证据 常来 自随 益重要的作 用。确 切地说 ， 它是医 学临 浩如烟海 、 怠莠不齐 的文献是基层 医师 机对照试验及其荟萃分析。循证医学认 床实践新模 式转换的前奏 ， 因而成 为近 面临的严重挑战； 日益尖锐 的卫生经 为它是临床治 疗的金标 准 ， （） 但非唯 一 年医学 领域关注 的热点【 。本文 对它 济学问题对平衡价格 圳 效益 的依据提 出 标准。其它可作为依据的研究结果还有 有关 的背景 、 理论 、 实践与争议作一简要 了更严格的要求： 临床治疗 由单纯的 队列研究、 （） 病例对照研 究、 流行病学横断 介绍 。 一 症状控制 转 向对 治疗转 归 与质 量 的重 面分析 、 临床非随机干预试验等 ， 但它们 循证 医学的概念、 背景与 目的 视； 在市场经济 冲击下 （） 商业利益严 论证强度不及随机对 照试验 评 价证据 的方法与手段 ： 过去 主 、 循证医学的起源 ： 循证 医学又称 重侵蚀了合理医疗 与职业 道德 ， 使一些 学的概念为“ 谨慎地、明确地 、 明智 地应 的治 疗 。 用当代最佳 证据 （ 资料） 对个体患 者医 ， 有据 医学 、 求证 医学 、 实证 医学， 循证 医 临床 医生热衷 于授有验证 、 也授有 效果 要来 自一些简 单的统计学 方法 循证 医 学则 包 括更 精 确 的概 念 、 计 、 析 及 临 设 分 循证 医学 的目的： 图经 过有计 床流行病学原则。循证 医学还指出单 一 企 疗作 出决策 。它的实施意昧着个人临床 划的宣教使 临床医师更好地应用现代最 研究即使正确 ， ” 仍难免儡颇 ， 而综合所有 专长与来 自系统研 究的最佳客观证据的 新成果作出 治疗 决策 ，改善 患者预后 。 最佳研究的荟萃分析 ， 才能获得更 垒面、 结合【 。按循 证 医学 的定 义 ， 床实 要求临床医师在掌握传统技能及 怠好的 更近真实的结论【， ? 临 ?。 ? 践应有科学依据 ， 强调的是按证据办事 ， 专业基础上 。 准确认 识患者所面 临的 能 过去将专家的意见放在 与科研 结 而证据是 已有的研 究结 果， 研究 阶段是 问题 甚 了解解决同题所需 的信息 ； 采用先 论 同样 、 至 更 为 重 要 的 地 位 。虽 然 专 求证 ， 而实践则 是用证 循证 故“ 鞍求 进手段进行高效检索 ， 选择最佳相 关研 家的经验也是对 医学实践 的一种 总结 ， 证” 更确切 。循证 医学 的哲 学起源 可追 究；运用循证医学原则判断信 息的有效 但它具有一定 的专断性与主观成 分。循 溯到 世纪中叶的巴黎或更早期 ， 长 性 ， 言简意赅地总结文章 内容与优劣 ； 引 证 医学 期 望 患者 的医 疗应 基 于 证据 而 不 期以来一 直受 到 有识 人 士 的关 注。近 用最 新、 佳成 果解 决问 题， 最 此过 程 即 仅是专家的看法， 医学在大量可运用 使 ， 年 它的理论体系逐渐形成。 年 “ 形 批判的评估训练 一 的证据基础上 由个人 专断走 向民主， （ ： 杂志发表 了循证 医学工作组对“ 循 。循证医学专家组还进 一步提 出了 成 有 权 威 性 的 医 学 （ ） ） 。 证 医学 ” 垒 而 阐 述 ，年 的 月 由 培训 计划 的建议 ， 限于篇 幅不拟赘 】 因 美国医学会和英国医学杂 志联合 创办了 述 。 三、 循证医学与医学研 究及临床 实 践传统模式 的区别 二者的主要差异是对指导实践 的基 传统模式 的特征 ； 认为来 自 （） （ 循证 医学 杂志 ， 它是循证 医学发展 二、 取舍临床 依据” 的条件 医学科学 由于 其本身属性 使用证 许多优 秀医师在总结经 础 设 想 不 同 。 作者 单 位 ： 成 都 市 第 一 民 医 院 据并非新鲜事 ， 心血 管 病 研究 室 验、 修正诊断、阅读文献、 加学术会议 参 中华 心 血臂 病 杂 志 年 月 第 卷 第 期 非系统 观察 的临床 经验是 判断 患者 预 到了临床 、 科研 ， 尤其是医学杂志编辑 的 照 试 验 。随 机对 照 试 验对 有关疾 病 病原 后疗 效及 评价 诊疗 方法 的可靠 途 径： 热切关注 】。它 的原则 已广泛应用 于 学 谚断 学及 预后 的研 究信 息也 较少 （） 为只需掌握 疾病的发病 机理和病 外科、 认 诊断学 、 卫生经济学 、 流行病学 、 另外 ， 口 循证医学评价过程 中的权威性也 理生理学原理即足以指 导临床实践； 腔科、 （） 公共卫 生、 护理 、 药物治疗学 、 初级 值得商榷 ， 如决定资料 的可 信与否及 资 认为传 统的医学 培训方法即可评价新 的 医疗， 其 是 内科 心 血 管 、 化 等领 料 的质量 ， 尤 消 不同专家常有不同标准 ， 同 对 ） 诊治方法； 认为熟练 的技毖与临床经 域 。 （） 验 是 指 导 实践 的 基 础 。 一 研 究 结论 也 可不 同 。随 机对 照 试 验 还 年龄、 国家 、 地域 、 观察终 实际上流行病学的许多原则早已溶 随研究的人群 、 循证 医学则认 为“ ：（ ） 临床 经 人了循证医学。在卫生学领 域 观察方法的不同而使结论有所差异。 循证 医 点 、 选 验与相关技能是成为一名台格医师的基 学应用于两个层 次， 即作 出决策与解决 进行随机对照试 验荟萃分析 的角度 、 同样可 造成 偏 差 这是 ， 础， 但临床 实践的许 多方面还不能 、 来 问题 将 。而近 年内科心 血管病 防治 的 材的不 同， 硝苯地 平风 波” 成 的部 分原 因。此 形 也不能充分验证 ， 当缺乏系统的观 察时 ， 巨大 进展 与大量 的 双盲 随 机研 究 的 开展 “ “ 还 ： 必须审慎诠释得 自临床经验的信息 ； 和循证医学更高度相关 它们 是循证 医 外 最佳证 据” 需包 括价格 因素 （） 积累经验和掌握疾病 的发病机理是必要 学应用 的最 佳典 范。 的发 表 实践表明 些治 疗虽有 益 某 但价 格 昂 同样不能实施。 而某些 非随机对照 的， 但直觉和不严谨 的临床经验或病 理 与 ） 南 的 提 出 及 贵， （ 指 试验的研究 如青霉素、 胰岛素刖开始报 生理学的基础理论不 能作为指导临床实 年我 国即将发 布的新指 南 均是循 其价值就可能 被循证医学否定或 践的全部依 据 强调来 自经 系统研 究 证 医学原则在高血压方面应用的体现与 告时 ， 而 有 得到的最 佳证据 ， 依据病理 生理学 成果 ， 指导临床一线 医师具有重 要 忽视。这些 问题 与局限 均值 得重视 ， 仅 对 原理进 行诊 治 ， 也可能犯 错误 ； 掌握 价值。与心力衰竭（ （） 心衰） 研究有关的随 待今后解决 。 如上所述 ，由于医学科学 的飞速进 正确评价证据 的方法 ， 正确认识 和引 机对照试验 对 尤其是 血管 紧张素转换酵 医学证据（ 资料 ） 的飞速扩容 知识的 抑制剂 的良好效果 。 可望有助于心 衰治 展 ， 迅速更新 ， 对繁忙 的临床一线医 务人 员 循证医学要求临床 医师应善 于查证 疗取 得 更 大进 展 【 。 提出了巨大挑战。如何在实践中正确 评 和独立评估