2017年医院感染管理工作计划月份工作内容实施方法与保证措施目标责任人月份第一周;制定2017年医院感 染监测工作计划，下发感控科 各种制度。统一规范科室质控 小组内页格式制定本年度的监测计划；运用PDCA模式完成各项 监测任务。要求科室将于本科室相关的制度打印， 装订成册。全院统一科室质控小组内页格式。执行各项医院感染监测方法，及时发现 问题，提高医院监测的质量，降低院内 感染暴发和流仃。院科两级制度统。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第二周；召开2016下半年感 染管理委员会例会，修改医院 感染管理委员会、科室感控小 组成员，月省质控月报工作。召开2016年下半年感染委员会例会，及时修改本 年度的组织机构，科室感控小组成员，感控科从办 公网汇总下发。按时上报月统计。对2016年下半年工作总结，提出整改 计划及措施，医院感染委员会成员及各 职能部门认真履行本部门的岗位职责， 发挥三级管理作用；做好院内感染监测 上报工作。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第三周；月重点科室的环境监 测，加强各科室的医疗废物管 理。医疗废物分类及交接登记 情况。由感控科与检验科共同完成本月采样工作。采取实 地查看各科室的医疗废物分类及交接登记情况。做到各项监测指标均达到卫生部消毒技 术规范标准。保证医疗废物不流失、不 泄漏、扩散和意外事故发生。运用PDCA 管理模式保证各项监测顺利实施。确保 医疗废物安全管理。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第四周；做好外科手术部位感 染调查和重症医学科的呼吸 机相关肺炎、导管相关血流感 染和导尿管相关尿路感染调 杳工作。采取PDCA管理工具完成各项调查，走访外科临床 各科室的术后患者切口愈合情况，重症医学科的侵 入性无菌操作。通过走访及时发现切口感染患者的真实 性，防止科室漏报、瞒报。避免院内感 染暴发；对重症医学科各种置管的无菌 操查看，可以提高重点部位医护人员感 控意识。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹月份第一周；全院医务人员医务 人员手卫生规范培训。提出重点科室监测计划。运用PDCA管理方法推进手卫生的依从性。具体做法：督导、检查、总结、反馈，有改进措施。向检 验科提出监测项目。通过加强对医务人员手卫生知识的培 训，提高医务人员手卫生的依从性和知 晓率，使医院全员手卫生的依从性 95%。提出监测项目使检验科按照计划 购进监测使用平皿及试管。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第二周；监督临床使用中消毒 产品使用；月质控上报工作。查看科室消毒产品使用，是否在有效期内使用，是 否标记开启日期。根据监测系统统计本月感染监测 数据，上报月报表至省、黑河疾控中心监督科室是否按照消毒技术规范执行操 作，规范临床科室消毒产品的使用。完 成月报表。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第三周；加强重症科医学科、 CCU多重耐药菌的医院感染 管理；每月重点科室常规监测 工作现场考核重症医学科和 CCU医护人员对多重耐菌 感染患者的消毒隔离控制措施掌握情况；指导重点 科室加强手卫生，严格实施隔离措施，加强病室环 境卫生管理。与检验科完成月重点科室监测任务。加强多重耐药菌的医院感染管理，有效 预防和控制多重耐药菌在医院内的传 播，保障患者女全。完成月重点监测。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第四周；加强对内腔镜室的 内镜清洗消毒技术操作规范培训，做好在院术后患者 切口愈合情况调查工作。利用闲暇时间到科室对内镜室工作人员进行培训， 不定期查看内镜清洗消毒记录和每日戊二醛浓度 测试记录，工作人员在操作中是否个人防护等。逐一走访外科系统所有在院术后患者，查看切口愈 合情况。通过培训提高内镜室工作人员的感控意 识和正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技 术，保障医疗质量和医疗安全。针对切 口感染分析原因，采取有效措施。避免 院内感染暴发流行。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹月份第一周；对消毒供应中心工作人员的清洗消毒及火菌技术规范和清洗 消毒及灭菌效果监测标准进行培训；加强全院科室医疗废物管理。提出全院米样计划。禾U用早会时间到科室对消毒供应中心工作 人员培训，实地查看科室工作人员医疗废物 分类打包、交接登记等情况。向检验科提供 季度采样项目。提咼重点环节和重点科室管理，严格 执行国家规范标准，为临床提供合格 放心的无菌物品，保障医疗质量安全。 加强了医疗废物管理。确保采样设备 平皿及时供应。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第二周；加强科室在院患者漏报率调查 工作；做好外科手术部位感染监测工 作。切口床头调查，完成黑河、省疾控 中心月报工作及季度感染监测分析査阅在院运行病例和检验科每日标本检测 阳性结果，通过床头调查和查看医生换药情 况判断患者切口是否感染。统计月报信息及 季度感染监测分析了解科室医院感染病人的漏报情况和 实际院内感染率；通过目标性监测， 采取有效措施逐步降低手术部位感染 率。完成月报表上报，季度感染监测 分析向全院卜发。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第三周；对口腔科工作人员进行口腔 科诊疗器械消毒技术操作规范的培 训；全院季度采样监测；利用早会时间到口腔科进行培训；全院采样由检验科与感控科共同完成此项工作。通过培训使口腔科工作人员能够严格 执行国家规范标准，杜绝医院性感染； 充分掌握医院各科室环境、物表、医 疗器具消毒擦拭情况，发现问题及时 解决。确保医疗安全。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹第四周；抽查考核科室医务人员手卫生 执仃情况；加强科至尢菌物品官理；测试消毒剂的浓度。下发季度感染监测 季度分析报告。现场提问医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法；到科室查看无菌物品的的有效期；用测试纸抽查消毒剂的有效浓 度。统计整理季度感染监测分析。提高医护人员手卫生依从性，降低院 内感染发生率；保障医疗质量安全。 使感染监测规范化，透明化。白清林、 徐金荣 许海棠、 赵丹丹四月份第一周；常规督导检查科室日常工 作。对科室一次性使用医疗物 品，消毒剂、药物等进行抽查实地查看各科室日常工作，无菌操作、各种消毒记录等。重点对无菌物品、一次使用 医疗用品是否在有效期， 使用中消毒剂是否 标记开启日期，是否有效期内使用进行走访 检杳。日常监督各项操作，提高医务人员的 防控意识，降低院内感染发生率，避 免医疗事故发生。白清林、 许海棠、 赵丹丹第二周；培训考核医疗废物收集运送人 员；认真做好上月黑龙江省质控上报工 作。对医疗废物收集、运送人员进行相关法律和 专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的 培训；。掌握相关法律、法规、和规章制度， 及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外 事故情况时紧急处理措施等；白清林、 许海棠、 赵丹丹第三周；做好外科手术部位感染调查工 作和重症医学科的侵入性操作病人各 种导管护理。对全院重点科室环境、物 表等监测；实地查看科室医生切口换药和重症医学科 的各种导管护理是否规范操作。全院重点科 室的监测工作由感控和检验科共同完成通过查看医护人员操作，及时发现问 题，提出改进措施，降低院内感染发 生率。全院重点科室监测，防止院内 感染暴发。白清林、 许海棠、 赵丹丹第四周；加强消毒产品的证件审核工 作；抽查考核科室医务人员手卫生。 检查处置室、换药室无菌操作原则执行 情况。逐一审核消毒产品的所有证件；现场随机抽查医务人员对手卫生规范掌握情况；查看处置室和换药室无菌物品使用；动态抽查科室人员进入处置室、换药室无菌操作原则执行 情况。重点监督消毒产品符合国家法规要 求；提咼手卫生依从性，加强管理者 对处置室、换药室无菌管理的意识。白清林、 许海棠、 赵丹丹第一周； 加强保洁人员的院感知识培 训；外科手术部位感染调查。提交重点 科室月监测计划。对保洁员进行医院感染管理知识， 如清洁与消 毒、手卫生等进行培训；采取走访住院术后病对保洁员的培训，可以加强对病房 的环境管理，提高院感防控意识， 降低院内感染率。确保监测顺利进 行。白清林、 许海棠、 赵丹丹人与查看医生切口换药相结合。 监测项目计划。向检验科提出五 月 份第二周；对全院工作人员进行多重耐 药菌预防与控制培训；做好科室日常 督导工作；认真做好上月黑龙江省质控 上报工作。采取课件多媒体培训方式进行全员培训， 下科 室走访督导常规工作完成情况和存在问题， 提 出持续改进措施。提高工作人员对多重耐药菌的预防 与控制意识，降低医院感染标风险， 保障医疗质量和医疗安全。白清林、 许海棠、 赵丹丹第三周；查看消毒供应中心的各种监测 记录及手术器械的清洗质量。监督外来 器械的登记与管理，对内镜室督导检 查。现场实地翻阅各种监测记录本，对清洗后的手术器械采取目测和用棉签擦拭的方法检查，外来器械登记本。查看内镜的清洗消毒记录本及 每日戊二醛监测记录本。使工作达到操作标准化、规范化， 保障手术器械的灭菌质量和内镜的 消毒质量，保证外来器械一旦出现 问题可以溯源。降低手术部位的感 染率和内镜的医源性感染。白清林、 许海棠、 赵丹丹第四周；加强科室的医疗废物管理；完 成每月重点科室的环境及物表等监测 工作。实地查看科室医疗废物的分类、打包及交接登 记是否规范化；感控科与检验科共同完成科室 的每月监测工作。通过加强医疗废物的管理，防止泄 漏、遗失流于社会造成危害。做好 每月监测工作，防止医院感染的暴 发和流行。白清林、 许海棠、 赵丹丹六 月 份第一周；加强血透室工作人员培训工 作，查看各科室循环风紫外线空气消毒 器清洗维修记录。对血透科人员培训血液净化标准操作规程；查阅科室的循环风紫外线空气消毒器清 洗记录本。加强和规范了标准操作规程，有效 预防和控制经血液透析导致的医源 性感染，提咼了医疗质量，保证医 疗安全。确保消毒设备正常使用。白清林、 许海棠、 赵丹丹第二周；按照PDCA循环管理找出医务 人员手卫生操作流程中存在的问题；检查医疗废物分类情况；完成月上报黑 龙江省质控数据工作现场考核医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法 ；对发现的问题及时纠正。查看医疗废物暂存间的医疗废物分类贮存及 各种记录本。提高医护人员手卫生依从性，降低 院内感染发生率；保障医疗质量安 全，规范监督医疗废物收集人员， 保障医疗废物不流失、泄漏。白清林、 许海棠、 赵丹丹第三周；完成全院季度采样工作； 做好手术部位感染调查工作，抽查换药 室、处置室医务人员无菌操作是否符合 规范。感控科与检验科对全院进行季度采样监测；走访术后患者切口调查，查看医生切口换药无菌 操作执行情况。加强医护人员严格执仃无菌操作， 发现问题及时处理，防止医院内感 染暴发。白清林、 许海棠、 赵丹丹第四周；检查各科室消毒液的浓度；查 看科室的内页管理，科室感染质控活动 记录；业务学习开展情况。下发季度感 染监测分析报告。用浓度测试卡实地测试各科室消毒液的有效 浓度；翻阅科室的院感讨论记录及学习笔记 等。分析统计季度感染监测数据 保证消毒液的有效浓度，达到有效 规范使用，动态采样更好的提高科 室管理者的持续改进意识。向全院 下发季度感染监测分析白清林、 许海棠、 赵丹丹七 月 份第一周；召开上半年医院感染管理委员 会。动态对处置室、换药室空气、一次 性无菌物品管理进行抽查。安排日期准备召开感染管理委员会会议反馈 半年工作；抽查处置室、换药室的无菌物品的 有效