儿童自闭症及其他发展性障碍的行为干预黄伟合 华东师范大学出版社2003.6一般认为，1943年由美国约翰霍布金斯大学的里奥堪纳（ Leo Kanner ）发表的论文情感接触中的自闭性障碍，是世界学术界首次对自闭症所作出的经典性研究。一、病因：对于社会心理假说的否定在1964年，有一位名叫Rimland的美国科学家兼自闭症孩子家长出版了一本名为幼儿自闭症的书。他指出自闭症孩子的症状往往很早就显现出来，与所谓家长在抚养孩子过程中的关心不够的假说不符。并且对自闭症孩子及家长的精神分析疗法往往毫无效果又可证明假说的问题。Rimland认为病因更多的应该归于生理因素。自那以后，自闭症专业人员一般不再谈家长在孩子自闭症病因上的责任，而是把注意力集中到自闭症的生理机制、病理基因和相关的治疗方法的研究之上。目前在国际上和在中国国内对自闭症的确切病因都还不能肯定，但一般认为主要与遗传因素和大脑器质性病变有关，是一种由大脑、神经以及基因的病变所引起的综合症。二、黄伟合对中国自闭症事业发展的建议：1、 加强对自闭症的科学研究；2、 提高社会对自闭症作为一种较为普遍而对孩子和家庭影响重大的残障的社会认识：陶国泰（1997）指出，尽管中国自闭症的发病率与其他国家相似，但中国社会对自闭症的了解却非常不够。他们认为有几下几个原因：一是由于大多数家长不了解儿童发展的基本规律，所以他们往往对自闭症孩子在第一第二年的有关问题不能及时察觉；二是有些家长认为早期滞后的孩子会在以后的发展中赶上其他孩子，因而持等待的态度；三是由于中国社会对精神残障有歧视，使得有些家长对他们自闭症孩子的问题难于启齿。3、 培养合格的治疗人员是增强治疗效果的关键；4、 研究和制订有关的政策和法律。三、症状：语言的重复具体可分为即时语言重复和延迟语言重复。即时语言重复是自闭症儿童在他人说话以后立即重复人家所说过的话。举例来说，妈妈问患有自闭症的儿子：“小刚你饿吗？”她儿子也说：“小刚你饿吗？”与此不同，延迟语言重复指的是自闭症儿童在别人说话后过一段时间再重复这些话语。比如，妈妈曾对其患自闭症的儿子说过：“别把门锁了。”等到晚上睡觉时妈妈让儿子上床，他可能会重复说，“别把门锁了”，而其实际意思却可能是说“不”。由此可见，语言重复有时有其特定的作用，尽管表达的方式非常古怪。1970年代和1980年代学术界对语言重复的这种作用没有认识。现在一般认为，自闭症儿童往在不了解别人的问题或要求时会有即时语言重复的现象。而当他们学会在这种情况下如何反应后，这种语言重复的现象就会减少。四、离散单元教法（Discrete Trials Teaching）又称强化疗法（因每周干预时间长达30-40小时）它是由美国加州大学洛杉矶校区的心理学教授洛瓦思（ Ole lvar Lovaas)博士在1960年开始提倡，并在其后不断发展完善起来的。其理论基础及治疗方法在洛瓦思于1981年所著的教育发展性残障的儿童一书中有较完整的表述。在美国有些州的社区和学区，强化疗法巳成为对自闭症儿童的综合治疗中的主要服务项目。就干预形式而言，离散单元教法采用的是干预人员(一般是由专家指导下的大学生研究生或儿童的家长)与自闭症儿童的一对一的训练。因为每周干预时间可长达30至40小时，故又有强化疗法之称。在干预方法上，离散单元教法的特点是先由干预人员给出一简短明确的指令让自闭症儿童作出一个单一性动作，如自闭症儿童根据指令完成这一动作则立即给以预选的奖励，否则则由干预人员给予适当的口头提示或必要的身体帮助，待其能自己完成该动作后再逐渐淡出提示帮助。每一单元都应简短并与下一单元有一定的时间间隔。这是一种结构性较强的治疗方法。洛瓦思对离散单元教法的主要思想曾有如下的概括：第一，离散单元教法实施的地点最好是在自闭症儿童自然生活的地方如家庭和社区。因为对残障儿童来说，一个重要的目标应是能适应其自然环境。所以，尽管对残障儿童教育治疗应有一定的条件和结构，但这些条件和结构应尽可能与自然环境接近。第二，干预的重点应从治疗转为教育。尽管大多数自闭症或其它残障儿童可能都有某种程度的大脑损伤或基因问题，但是至今为止并没有医疗手段可对这些残障本身进行有效治疗。相反，如使用恰当的教育方法进行早期干预，能提高残障儿童的各方面功能。第三，教育和干预的主要执行者是家长和教师，而不是专家或医生。进一步说，每一个与自闭症儿童接触的大人最好都熟悉和使用所推荐的教育方法。第四，诊断是为了实施干预。干预人员不要过多地停留在自闭症或弱智等等的诊断，而要将这些诊断性名称分解为具体的容易干预的行为单元，如语言状况、自理能力及社交技能等等。在此基础上加以一一训练。例如自闭症是一组症候群，孩子会有多方面的症状。至今为止既没发现特效药，也没发现捷径。因而，在洛瓦思看来，ABCN的症状需要有ABCN的程序去干预。离散单元教法具有广泛的应用性。这种方法可被用于教自闭症孩子社交、语言以及生活技能。它也可用于教不同年龄不同残障甚至是无残障的孩子学习掌握这些技能。评估与测试评估与测试时干预的前提与基础。评估的方法可以包括访谈、观察和量表测试。主要程序离散单元教法基本结构由四个部分组成：教者的特定指令、孩子的语言或动作、必要的辅助，以及有效的反馈。首先，特定指令要注意：教者的指令应简明易懂，不要拖泥带水；教者每次发出指令后，给孩子3到5秒的时间反应。其次，关于要求孩子完成的相应动作，注意事项包括：每一参与人员应该事先明确对孩子反应的要求；教者必须掌握循序渐进的原则，如先奖励孩子看教员的脸，然后奖励眼光与眼光的接触；教者随时奖励孩子自然地良好表现，如表扬“坐地好”等；不鼓励孩子抢在指令以前的超先反应。再次，关于辅助，辅助的目的在于加速学习减少障碍，辅助的方法包括使用眼光指示、手势指点、口头指示、手把手辅助等；辅助的过程是由少至多，然后逐渐撤销辅助；辅助的开始一般是在连续两次单元失败以后；由孩子的分心导致的单元失败，不应由辅助而应由结果来调控；对有辅助成功的奖励要小于对立成功所得的奖励。最后，关于有效反馈的要求：教者要在孩子做出反应后立即给予反馈；对正确的反应给以口头表扬加奖励，对不正确的反应给以鼓励性反馈，而对不良行为则给以批评性反馈；反馈要有一致性，如不要笑着说“这不对”以免使孩子混淆对于错的界限；反馈要有示范性和具体性，如称赞孩子“坐得很好”而不是简单地称赞“好”；奖励要事先准备好，并要符合孩子的喜好；奖励要逐渐淡化和自然化，如从物质性奖励过渡到社会性奖励等。大量文献表明，患有自闭症或其他发展性残障的孩子们有着与正常人一样的喜怒哀乐惧等情绪，但不可否认的是，这些孩子们往往不知道也不会自然地表达这些感情。（Lovaas OI, Ackerman A, Alexander D, Firestone P, Perkins M, Young DB. Teaching developmentally disabled children: The me book. Baltimore MD: University Park Press,1981:191.）在临床上可以看到这样一种较为普遍的现象，即自闭症孩子因为不能恰当地表达自己的感情，从而表现出自伤性甚至攻击性的行为。应用及评价：研究证明DTT对于自闭症等儿童的行为干预是有效的，效果能够维持，并且可以推广到社区中。（Lovaas OI. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1987;55(1):3-9. McEachin JJ, Smith T, Lovaas OI. Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation,1993;97(4):359-372. Sheinkopf SJ, Siegel B. Home-based behavioral treatment of young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 1988;28(1):15-22.）为了减少DTT可能产生的副作用，教者在实践中应避免常见错误：如孤军奋战而没有对外交流；不重视对孩子在上课时间以外进行技能训练；不注意奖励的多样性等。问题的关键是要根据孩子的特殊情况来设计程序。能从DTT中获最大效益的孩子的特点包括：开始DTT时的年龄在2-3岁左右，在智商测试中操作部分所得分数较高，没有表现出严重的折着性语言的清洗那个，以及对不同的玩具表现出一定的兴趣等。智商低的孩子需要教法的时间更长，如每周25-40小时左右。教者对智力较高的孩子则不应仅限于使用DTT，而可以较多地结合其他教法如自然教法等进行干预。p74-86一、坐的训练二、眼神接触的训练三、行为模仿的训练行为模仿训练的目的在于教育自闭症孩子去模仿他人的行为，因为模仿他人的行为不仅是学习其他动作技能的基础，同时也能增强自闭症孩子对周围环境的意识。行为模仿的训练应该从比较大的或显眼的动作开始，然后逐渐过渡到较为细微的动作。当孩子能在十个单元的八个单元中根据教者指令而模仿同一动作的时候，教者就可以引进新的行为模仿训练程序。这些程序可以包括：模仿轻拍桌子、模仿拍手、模仿摸鼻子、模仿摇头、模仿点头、模仿站起来、模仿用手捂耳朵、模仿挥手再见、模仿用脚踏地板、模仿向左向右转、模仿往上跳、模仿敲门四、 语音模仿的训练五、 接受指令的训练六、 理解物体名称的训练七、 表达物体名称的训练八、 表达词组和句子的训练训练可以由名词和形容词的结合过渡到名词和动词的结合，从训练表达词组向训练表达句子的过渡。为此目的，最自然的例子可以是教孩子说“我要”。教者可以选定孩子最喜欢的物品，然后用正向或反向锁链的方法进行训练。用正向锁链的方法是，教者先教孩子学会一句话中的第一个字，然后第二个，然后第三个等。例如，教者手拿一块小糖问孩子：“你要什么？”，孩子可能会说“糖”。教者则说“不，你要什么？”然后提示说“我”，由于孩子已经学会仿说，于是也说“我要糖”。用反向锁链的方法则是，即先教孩子学会全句的最后一个字马上得到奖励。例子同上，教者手拿一块糖问孩子，“你要什么？”如果孩子不能回答，教者可先示范性地说“说我要糖”。然后提示性地说“我要”示意孩子说最后一个字即“糖”。一旦孩子说“糖”，马上把小糖给孩子。下一步教者问“你要什么？”然后，仅仅提示说“我”，示意孩子说最后两个字，从而给予奖励。在孩子学会“我要”的句型之后，教者可以问“这是什么？”从而教孩子回答“这是”；问“你看见了什么？”，教孩子回答“我看见了”；问“妈妈在做什么？”从而教孩子回答“妈妈在”等等。九、 表达和理解感情的训练十、 配对能力（物体之间、图片之间、物体与图片之间）训练第七章 视觉教法结构式教育p132结构式教育基本内容可以概括为四个方面：第一，客观环境的结构化；第二，作息安排的视觉化；第三，学习任务的图式分解；第四，奖励与选择的图像化。第一，客观环境的结构化 客观环境结构化的特点，就是系统地利用视觉材料把学