特种作业电工体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓名性别出生年月参加工作时间文化程度工种身份证号工作单位既往史及家属史癫痫史（ 是 否 ） 精神病史（ 是 否 ）内科血压 mmHg心医生签章肺腹部外科头颈脊椎四肢关节医生签章眼科视力左；右；色觉医生签章五官科听力左；右；耳疾医生签章心电图医生签章体检结论体检医院（盖章）特种作业电工体检合格标准一、 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。二、 心率60100次/分钟、呼吸正常1620次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、度以上传导阻滞及预激综合症。三、 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。四、 裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。五、听力左右耳均达到5米以上。特种作业电工作业许可证考前培训申请表申请表编号：_ 姓名性别出身年月文化程度身份证号工作单位手机号码联系地址座机号码考 试 类 别高压类 低压类特种类：电力电缆专业 电气试验专业 继电保护专业其他 学习类别理论（ ） 实操（ ）健康状况良好（ ） 其他（ ）_申请人简历填表声明本人已经了解安徽省特种作业电工培训中心关于“高压电工培训课时不低于154学时、电力电缆培训课时不低于104学时、继电保护培训课时不低于124学时、电气试验培训课时不低于126学时”，考试耗材费按实际发生的费用收取”的相关规定。并了解了本培训分中心关于本期培训考试收费的具体公告。申请人签字： （单位签章） 年 月 日培训机构名称受理人受理时间审核意见注：1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。2、申请人简历由初中开始填写3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。2