多数甲状腺癌恶性程度低 甲状腺癌绝大多数恶性程度较低，生长缓慢，病人可带瘤生存数年而无任何症状。大多数患者是在无意中发现颈前肿块或颈部淋巴结肿大而去医院就诊时确诊的；也有部分病人术前诊断为甲状腺良性肿瘤，手术切除后，经病理检查确诊为甲状腺癌的。甲状腺癌颈部淋巴结转移达60%以上，远处血行转移在10%左右。 手术范围决定复发率 因放射或化学治疗对大部分甲状腺癌效果不明显，故甲状腺癌目前仍以手术治疗为主。甲状腺癌术后是否转移或复发，与手术切除的范围有明显关系。据统计，单纯肿瘤切除术后复发率为40%60%，肿瘤及其患侧甲状腺叶切除术后复发率为10%20%.另外，甲状腺癌恶性程度的高低也决定了复发率的高低，也就是说，恶性程度越高，术后复发或远处转移的可能性越大。此外，复发和转移与首次治疗方案选择的正确与否也有较大关系。如果手术方案的制订与选择得当，一般10年生存率为90%以上。 术后5年是非常时期 甲状腺癌术后复发时间大多在5年之内。复发部位多在肿瘤原发处或颈部，约40%发生在原手术部位，60%发生在颈部淋巴结。因此，甲状腺癌病人应特别注意原手术部位或颈部是否有可触及的肿块。 由于甲状腺癌术后复发初期病人大多无自觉症状，一旦出现声音嘶哑、呛咳、医学教|育网搜集整理憋气、吞咽不畅、咯血或关节疼痛等症状，往往提示复发癌已发展到一定程度。所以，术后病人应该定期去医院接受检查。一般两年内每三个月或半年检查一次，以后每半年或一年检查一次。检查主要包括：医生检查颈部和原手术部位是否有肿块，做颈部和腹部B超、胸部X线摄片、颈部和全身同位素扫描及血液方面的检查等。特别应注意的是，最好请给自己做手术的医生检查，因为他们了解病人术前、术后的情况。如前次手术不是在专科医院实施的，最好带上病情记录去专科医院检查。 正确治疗复发疗效依然好 一旦发现甲状腺癌复发，病人切忌悲观而放弃治疗。如能积极配合医生得到正确及时的治疗，仍有很好的疗效。同时，病人切忌盲目乱投医，因为治疗失当仍有再次复发的可能。而且随着复发次数的增多，不但治疗难度增加，癌的恶性程度也会增高。目前，复发癌的治疗仍以外科治疗为主。目前主要治疗方法有以下几种 :( 一 ) 手术治疗 。 手术为治疗甲状腺癌之首选 , 把彻底扫除原发灶放在首位 , 但是具体手术方式根据其病理类型而有不 同 , 其手术原则如下 :。 1. 乳头状癌关于手术切除范围 , 目前存在两 种意见。一种意见认为应全部甲状腺切除 , 其理由 是 : 一叶甲状腺癌播散至对侧甲状腺的比例可高达 19%_88%, 并且甲状腺乳头状癌约有 20% _80 只 有多中心灶。绝大多数乳头状癌中存在不少甲状腺微 小癌 , 而这些微小癌的生物学行为较差 , 表现为颈淋 巴结转移 , 甚至远处转移。全甲状腺切除后 , 可避免 病灶的遗留和复发对预后有益。残留的分化好的乳 头状腺癌约有 21% 能转化为恶性程度高的未分化癌 e 作全甲状腺切除 , 可预防这种转化。全甲状腺切除 后有利于用 13lJ 的检测与治疗。有利于检测血中甲 状腺球蛋白的含量 , 借以发现癌肿的复发与转移 E 有经验的外科医生作全甲状腺切除 , 其喉返神经损 伤率低于 2%, 永久性甲状腺功能不足低于 3% 。主 张不作全甲状腺切除术者认为 : 双侧甲状腺癌患者只占 18%_26% 。对侧腺叶内 19%_88% 的播散癌 . 很少有临床意义。文献中 , 尸检甲状腺癌的发病率 为 O. 5%_36%, 其中两叶癌灶为 22%_30% , 而临床甲状腺癌的发病率只有 1_3/10 万人口 , 其中两叶 癌灶只占 4. 2% _6. 3%, 不必要行全甲状腺切除。 乳头状腺癌属低度恶性腺瘤 , 无论有元颈淋巴结转 移 , 全甲状腺切除是不必要的。术后行内分泌治疗可 长期控制症状。没有必要为了血清甲状腺球蛋白能 被用作检测甲状腺癌的复发而作全甲状腺切除。以上 两种意见似乎均有一定道理 , 但也与各自的经验和认 识有关。笔者认为 , 正确的态度是根据每个病人的实 际情况 , 采取不同的治疗方案 , 不能一概而论。在选 择手术方案时 , 既不过于保守 , 使肿瘤组织残存过 多 , 导致复发 , 也不能过于扩大 , 盲目地采取全甲状 腺切除术和不管分期 , 见癌就切 , 一律行经典式颈清 除术 , 造成不必要的伤残率。如果癌肿局限在腺体 内 , 颈淋巴结元转移 , 可将患侧腺叶连同峡部全部切 除 , 对侧腺体大部切除 , 不必加行颈淋巴结清除术 , 疗效均较满意。有人报道 , 术后 5 、 10 年生存率为 100% 。钟震等报道 , 甲状腺乳头状癌行患侧叶切除 的 416 例病人中 , 5 、 10 年生存率分别为 96.88% 和 91. 72%, 且永久性甲状旁腺功能低下的发生仅占 0.24% 。肿瘤累及峡部或对侧叶 , 则作近全甲状腺切 除术 , 肿瘤累及双叶时则作全甲状腺切除。甲状腺癌 发生腺外侵犯时 , 治疗的关键是如何彻底切除腺外受 侵部分 , 而不在于对侧正常之甲状腺 , 这是提高甲状 腺癌患者生存率的关键 气管受侵 : 如癌瘤累及气管外膜 , 气管支架尚未 被侵犯 , 可紧贴软骨钝性剥离切除肿瘤即可。包括气 管外膜、软骨或腔内受侵时 , 要求切除受侵气管支 架。在切除气管后病理检查 , 若基底及边缘镜下见有 癌细胞 , 则宜辅以术后放疗。据报道两者 10 年生存 相近。前者为 94%, 后者为 91% 。若肿瘤有肉眼残 留 , 即使术后辅以放射治疗 , 其 10 年生存率下降至 54% 。 累及食管 : 视受累食管范围而选择手术方式和范 围 , 若范围大宜切除重建食管。一般食管受累及多有 其他邻近器官的转移 , 故应同时切除受侵病灶。 喉返神经受侵 : 若声带尚存在功能者应尽可能将 喉返神经从肿瘤中分离出来 , 然后切除肿瘤或保留部 分神经 , 若已有声带麻痹尽可能切除神经不予保留。 甲状旁腺受侵 : 甲状旁腺受侵的数目和范围 , 临 床难以辨认。上海医科大学附属肿瘤医院头颈外科认 为 , 当原发癌不在甲状腺上极或无外侵时 , 宜保留其 上面一对甲状旁腺 , 以减少术后永久性甲状旁腺功能 不足的发生率。 颈淋巴结清扫术 : 关于是否常规做颈淋巴结清扫 目前也存在意见分歧 , 一种意见认为 , 乳头状腺癌 , 系低度恶性肿瘤 , 其淋巴结转移的生物学行为不同于其他恶性程度高的恶性肿瘤 , 即使出现区域性颈淋巴 结转移 , 多数病例并不显著影响预后。有资料报道 .。 个别乳头状癌即使发生双颈或双肺转移 , 仍可带癌生 存 10_15 年以上 , 认为清除颈淋巴结反而降低了对 肿瘤的防御能力 , 是有害的 , 故对乳头状癌不主张作 预防性颈清扫术。甲状腺癌治疗作全甲状腺切除弊大 于利、致残率高 , 甲状旁腺损伤率高达 15%_24%, 且需终身服甲状腺素治疗。在疑有转移时应用改良法 清扫术 , 一般不影响 10 年生存率。多数学者认为 , 对于任何癌瘤来说 , 一旦出现转移 , 多数将影响预 后。国外一组 202 例分化型甲状腺癌治疗结果 , 有或 无淋巴结转移 , 10 年以上无瘤生存率 , 分别为 79% 和 98% 。另一组 227 例分化型甲状腺癌 , 术后平均 随访 8 年 , 发现有或无淋巴结转移病例的术后复发率 分别为 19% 及 2%, 淋巴结转移 15 例中有 13 例出现 淋巴结转移。国内一组外科治疗的 551 例甲状腺乳头 状癌资料提示 , 全组治疗失败共 102 例 , 其中由于原 发癌未控制而失败者 60 例 , 占 58.8%, 因颈淋巴结 转移未控制而失败者 52 例 , 占 41. 2% 。在已知颈淋 巴结转移癌存在的情况下 , 选择性颈清除与治疗性颈 清除 , 其远期疗效亦不同 , 两组的 10 年以上元瘤生 存率分别为 94.7% 和 67.9% 。因此 , 颈淋巴结的转 移对预后的影响不应低估。对颈淋巴结不能一律清 扫 , 对分化癌只有低危者 (No) 不作预防性颈淋巴 结清除术 , 对高危者 (N1) 应作治疗性改良颈淋巴 结清扫术 , 对较多淋巴结仅作淋巴结摘除疗效是不可 靠的 , 若有多颗淋巴结转移并浸润肌肉、血管 , 则不 能强调功能 , 应作经典的根治术。对局部侵犯严重的癌 , 如病人全身情况允许 , 应争取作扩大清除于术。颈淋巴结的清除术式 : 体检时发现的甲状腺癌转移淋 巴结多数在 E 、田及 vI 区 , 币 1 区的转移只有在术中才 发现。颈淋巴结分区方法 : 旗下与颁下三角 ( I ) , 颈内静脉上群 ( II) 、中群 (Ill) 与下群 ( 凹 ) 以及 颈后三角 (V) , 气管及气管旁 ( 咀 ) 。若发现上述各 区有转移淋巴结 , 不论是一个或多个都应作 H 至 N 区 淋巴结清除。淋巴结活动无外侵的 , 主张作功能性颈 清除。即保留颈内静脉 , 副神经 (SN) 与胸锁乳突肌 (SM), 这三个组织中任何 1 至 3 个。我国自 20 世纪 60 年代开展此术式用以治疗甲状腺癌以来 , 经 数百例术后 10 年以上对比观察 , 功能性颈清除术远 期疗效与传统性颈清除术并无明显差异 , 并且能取得 外貌完善而不影响容貌的效果。 。 儿童甲状腺癌的发病中有 90% 以上为乳头状癌 , 其临床表现和生物学特征与成人甲状腺乳头状癌有所 不同。大多数为多中心型癌灶和单发结节癌 , 外科手 术是儿童甲状腺乳头状癌的主要治疗方式 , 但在手术切除范围上目前观点不统一。一部分学者认为 , 一经 确诊即行甲状腺全切除和颈部淋巴结清除术 , 其 10 年生存率可达 100% 。另一部分学者认为儿童甲状腺 乳头状癌分化良好 , 预后佳 , 甲状腺全切除术并发症 多 , 不利于儿童生长发育 , 主张摒弃甲状腺全切除术 的使用。国内王峰等人提出儿童甲状腺乳头状癌的术 式具有代表性和可行性 , 可作参考 : 对于单侧病变 者 , 行患侧腺叶及峡部切除术。如病变靠近峡部 , 可 同时切除对侧部分甲状腺 ; 病变位于峡部 , 可行双 侧甲状腺大部切除术 ; 如果对侧腺体受侵犯 , 可行 患侧腺体、峡部切除 , 对侧腺体次全切除 , 术中尽可 能保留距肿瘤远端的少许正常甲状腺组织 ; 在切除 原发灶的同时 , 仔细探查气管旁、颈静脉周围、上纵 隔淋巴结 , 如发现有肿大的淋巴结 , 应予以摘除并送 病理检查 , 对术前未开展 FNAC 和未确诊的甲状腺 结节 , 常规进行术中快速冷冻切片检查 , 以免遗留二 次手术 ; 如术前或术中己明确有颈淋巴结广泛转移 者 , 可考虑行颈淋巴结清除术。 。 2. 滤泡状腺癌滤泡状腺癌主要是随血行转移 , 很少经淋巴道转移。对滤泡状甲状腺癌病人 , 最佳的 治疗方案 , 是甲状腺的近全切和对甲状腺残留组织的 131 I 治疗。如果颈部淋巴结已有转移 , 往往也已有远 处转移。因此 , 即使清除了颈淋巴结 , 也不能获得满 意效果。有报道 : 残留甲状腺组织的复发率高达 20%, 甲状腺次全切除后肺转移的发生率高于全切 者。凡元肿大的淋巴结 , 不作颈清除 , 作患叶十峡部 切除术 , 如有肿大的淋巴结 , 则作全甲状腺切除十颈 部根治性清除术 , 在此基础上行 13lJ 放射治疗。 。 3. 未分化癌由于未分化癌高度恶性 , 具有发 展迅速 , 存活期短的特点 , 通常在发病后的 1_2 个 月即出现远处转移或局部压迫症状 , 因此对此型患者 于术切除甲状腺不但难以达到治疗目的 , 还可促进癌 瘤扩散 , 故一般不选择手术治疗 , 或只作姑息性峡部 切断 , 解除局部压迫症状 , 若诊断发现较早癌瘤未发 生转移 , 肿块尚未固定者 , 仍主张作甲状腺切除术。 4. 髓样癌其生物学特性不同于未分化癌 , 彻 底的外科手术是治疗本病的最有效方法 , 不