腕管综合征临床路径（县级医疗机构版）一、腕管综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为腕管综合征（ICD-10 ：（二）诊断依据根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。1. 病史：常有职业病史。2临床表现：（1）主诉：桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，中指为甚，夜间或清晨症状最重；（2 ）体征：拇、示、中指有感觉过敏或迟钝；鱼际肌萎缩，拇指对掌无力；腕部正中神经Tinel征（+）;曲腕试验（Phalen征）阳性率70%左右；腕部有炎症或肿块者， 局部隆起、有压痛或可扪及肿块边缘。3.电生理检查：鱼际肌肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用 教材，人民卫生出版社）。1. 非手术治疗：早期，腕关节中立位制动，腕管内注射 醋酸泼尼松龙。辅以药物或物理治疗。2. 手术治疗：行腕管内占位病变切除术或腕横韧带切开 复位术。（四）标准住院日为W 14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10:腕管综合征疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查应w12小时。1. 必需的检查项目：（1）血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖；（2 ）凝血功能、输血前检查、血型、感染性疾病筛查(3) X线胸片、心电图；(4) 腕部X片(5) 电生理检查。2. 根据患者病情，可选择的检查项目： 腕部CT或MRI、 骨质疏松相关的骨代谢检查、腹部B超、心肺功能评估。(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机。1抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌 素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整 抗菌药物。(1)推荐使用头孢唑林钠静脉注射： 成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次； 儿童：一日量为 20-30mg/kg体重，分三次给药； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； 使用本药前须进行皮试。(2) 推荐头孢呋辛钠静脉滴注。 成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； 儿童：平均一日剂量为 60mg/kg，分3-4次给予； 肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐 清除率 20ml/min 者，每日2次，每次 3g;肌酐清除率10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日2次；肌酐清除率v 10ml/min患者，每次 0.75g，一日1次； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎 用； 使用本药前须进行皮试。(3) 推荐头孢曲松钠静脉滴注： 成人：1g/次，一次静脉滴注； 儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏 性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至 48小时（八）手术日为入院当天。1麻醉方式：臂丛神经阻滞。2. 手术方式：腕管综合征的手术治疗。3. 术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复W 7天。1. 必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电 解质、电生理检查等。2. 术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病 情决定抗菌药物的选择与使用时间。明确感染患者，可根据 药敏试验结果调整抗菌药物。3. 每2-3天手术切口换药一次。4. 术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆 线时间。（十）出院标准。1.病人病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。腕管综 合征的诊断主要根据临床症状和特征性的物理检查结果，确 诊需要电诊断检查。最重要的诊断依据是患者存在典型的临床症状，即正中神经分布区的麻木不适，夜间加重。除了 主观性的症状，客观检查也非常重要。明确出现手指感觉减 退或散失以及大鱼际肌肉萎缩是病情严重的表现，而在出现 这些表现之前就应该进行治疗干预。基于诱发诊断试验的客 观性检查也有利于帮助诊断，包括Tinel征，Phalen试验和正中神经压迫试验。多数腕管综合征患者具有典型的症状和 体征，但仍有一些不典型的患者，需要与其他一些神经系统 疾患进行鉴别。主要鉴别诊断包括： 颅内肿瘤，多发性硬化， 神经根性颈椎病，颈髓空洞症，胸腔出口综合征，外周神经肿瘤，特发性臂丛神经炎，臂丛下干或其他正中神经病变。二、腕管综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为腕管综合征（ICD-10:）行腕管综合征手术治疗（ICD-9-CM-3:）患者姓名： 性别： _年龄： _住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰标准住院日 14天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上 级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊行患肢制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病 情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和 决疋手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手 术期注意事项并签署手术 知情同意书、输血同意书、 委托书（患者本人不能签字 时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及 / 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢制动 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛查胸部X线平片、心电图 根据病情：肺功能、超声心 动图、血气分析锁骨正侧位（包括邻近关节）长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查 和化验单镇痛等对症处理长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞麻醉 下行腕管综合征手术治疗 术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前留置导尿管（全麻）术区备皮其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院护理评估观察患肢制动情况及护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第7天（手术日）住院第8天 （术后第1 日）住院第9天 （术后第2 日）主 要 诊 疗 工 作手术向患者及/或家属交代手术过 程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相 应处理上级医师查房完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生 命体征、患肢远端感觉运动情 况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：今日在臂丛神经阻滞和/或全 麻卜行锁骨骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情誇两、需丿补液胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛、消肿等对症处理急查血常规输血（根据病情需要）临时医嘱：复查血常规（酌情）输血及/或补晶体、胶体液（根 据病情需要）换药镇痛、消肿等对症处理（酌情）复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛、消肿等对症处理主要护 理工作观察患者病情变化并及时报 告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量 等相关记录。术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名