深静脉血栓形成诊治步骤DVT临床可能性评定：可参考Wells临床评分。表3 下肢DVT诊疗临床特征评分临床特征肿瘤 瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床3天，或大手术后l2周内沿深静脉走行局部压痛 整个下肢水肿 和健侧相比，小腿肿胀大于3 cm(胫骨粗隆下10 cm处测量) 既往有DVT病史 凹陷性水肿(有症状腿部更严重)有浅静脉侧支循环(非静脉曲张性) 其它诊疗(可能性大于或等于DVT) 评分lllllllll一2临床可能性：低度0；中度12分；高度3。若双侧下肢全部有症状。以症状严重一侧为准。 二、DWIF临床表现1症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发烧、心率加紧。2体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是关键特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。DVT辅助检验1血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(99)。急性DVT，D二聚体大于500 gL相关键参考价值。因为术后短期内患者D二聚体几乎全部呈阳性，所以对于DVT诊疗或判别诊疗价值不大，但可用于术前DVT高危患者筛查。另外，它对静脉血栓栓塞诊疗并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白情况，D二聚体也可大于500 gL，故估计价值较低，不能据此诊疗DVT。该检验对80岁以上高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。2彩色多普勒超声探查：其敏感性、正确性均较高，为无创检验，适适用于对患者筛选、监测。仔细非介入性血管超声能够使敏感性保持在93 97 ，特异性保持在9499 。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有没有血栓好发原因，在进行超声检验前能够将患者分为高、中、低度DVT可能性。假如连续两次超声检验均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给抗凝诊疗，对于高发病率组患者，假如第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。3螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是多年出现新DVT诊疗方法，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6静脉造影：是DVT诊疗“金标准”。急性期诊疗依据病情需要，在诊疗第一天能够开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。一般肝素静脉注射： 静脉UFH仍是DVT首选起始诊疗之一。 UFH诊疗DVT时，首剂推注5000U，随即第一个二十四小时内连续滴注最少30000U或按千克体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。以后剂量采取标准算图调整以快速达成和维持适宜（肝素诊疗水平）aPTT。一般肝素皮下注射： 皮下注射UFH 每日两次可作为UFH替换方法。只要使用足够起始剂量，并调整剂量达成诊疗范围aPTT，皮下注射UFH最少和静脉UFH一样安全、有效。常规方案为：第一天，首次5000U，随即SC 17500U（2次/日）。应用皮下肝素时，早晨用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.52.5倍。低分子肝素应用 对于急性DVT患者，推荐12小时一次皮下注射低分子肝素；对于严重肾功效衰竭患者，提议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。溶栓诊疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，快速减轻血管阻塞可作为DVT患者诊疗方法之一。早期溶栓诊疗有效，不过溶栓诊疗可能增加出血风险。适应证：大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓诊疗，下列情况应该考虑： 新发生大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素诊疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险患者。 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向患者。 对于超声证实存在右室功效不全且血流动力学稳定患者，需要深入研究证实溶栓诊疗是否优于抗凝。 一些急性上肢DVT患者，比如出血危险低和最近新出现症状，提议给短程溶栓诊疗，但现在还没有RCTs评定溶栓诊疗上肢DVT有效性和安全性。 溶栓时间窗： 早期研究显示，早期溶栓获益增加。在UPET研究中，对于症状发作小于2天患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天患者。随即溶栓时间窗扩大到14天，并显示在PE发作后相对较长时间内溶栓诊疗均可获益。总而言之，伴随时间延长溶栓疗效逐步降低。所以，PE发作后立即溶栓患者最好，但14天仍可获益，越早越好。 溶栓药品 提议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。 链激酶首先予负荷量250000IU，随即100000IUh滴注24h； 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h； tPA100mg滴注2h，同时适用肝素。 Reteplase诊疗VTE显示了快速溶解血栓前景，使用方法:间断30分钟分两次静脉推注10U，但还未同意。 溶栓前应该充足评价并去除可能使患者出血危险增加原因。具体问询病史和体格检验以发觉是否有胃肠道出血或颅内出血病变征象。必需试验室检验包含：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。 溶栓禁忌证: 近期（2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术 活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤） 严重内脏出血（6个月内） 未控制高血压 出血倾向，包含严重肾功效衰竭和肝脏疾病 近期（10天）大手术，不可压迫穿刺、器官活检或分娩 近期严重或轻微创伤，包含心肺复苏 感染性心内膜炎 妊娠 出血性视网膜病变 心包炎 动脉瘤 介入和外科诊疗: 1.导管溶栓诊疗DVT 不推荐常规使用导管引导溶栓诊疗。 对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体患者考虑快速去除血栓，恢复静脉血流。 最常见溶栓药是尿激酶和tPA，但并没有设计良好研究为依据。 导管定向溶栓可引发局部和全身出血，应仔细评定获益风险。 2.导管抽吸或破碎和外科血栓切除术诊疗DVT 对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。 适应证：一些病情危重不能接收溶栓诊疗或没有充足时间进行静脉溶栓患者；创伤后、术后或产后血栓形成近端DVT患者，而且年纪小于40岁。 对于一些“股青肿”患者能够考虑采取该方法。 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和或再次介入诊疗和长久抗凝。 3.导管抽吸或粉碎术诊疗PE现在即使研发了多个新型装置，不过还缺乏强力推荐经验，也能够和药品联合应用。 对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法诊疗。 对于一些不能接收溶栓诊疗病情严重患者，或病情严重没有充足时间进行静脉溶栓诊疗患者，能够采取。体位诊疗 早期DVT患者在进行抗凝诊疗同时推荐进行一段时间严格卧床休息趴预防血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压患者比卧床休息患者其疼痛和肿胀消除速率显著要快。所以并不严格要求患者卧床休息。DVT长久冶疗DVT患者需长久抗凝诊疗以预防出现(15-50010)有症状血栓发展和或复发性静脉血栓事件。维生素K拮抗剂(VKA) VKA是PE长久诊疗首选药品，相关VKA最好起始剂量无统一意见，起始剂量窗口较大。国外报道华法林起始剂量分别为5mg和10mg，以5mg为起始剂量发生过分抗凝和一过性高凝状态均较少。中国人没有相关临床研究，但依据其它疾病诊疗经验，提议首次剂量能够选择3mg，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用负荷量VKA，首次剂量能够合适降低，随即应调整剂量使INR维持在2.5（2.03.0）。调整剂量维生素K拮抗剂如华法令对预防复发性VTE很有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果标准是凝血酶原时间和INR。推荐维生素K拮抗剂在整个诊疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定时监测。华法林使用方法和剂量调整常见华法林使用方法，首剂35 mg顿服维持量1531)mgd ，在蛋白C和蛋白S缺时引发VTE者，最初3 d华法林应低剂量，1日23 mg，大于75岁老年人和出血高危人群应从2 mg开始。依据凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)调整药品剂量，华法林等抗凝剂口服5 d后效果最显著，最初35 d口服期内有促凝血可能，所以应在使用肝素(或LMWH)稍后13 d，开始给药并和肝素适用45 d。调整剂量使INR达2()30。在INR连续2 d达成口服抗凝强度后，则可停用肝素。注意禁用和慎用 下列情况禁用：手术后3 d内、妊娠后期、NSL期、有出血倾向患者(如血友病、血小板降低性紫癜)、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术患者。下列情况慎用：恶病质、衰弱、发烧、慢性酒精中毒、活动性肺结核、活动性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多及先兆流产等。静脉血栓形成后综合征物理诊疗 现在仅有小样本对照试验显示间歇性气压诊疗和弹力袜有利于减轻症状。推荐 对于因PTS造成下肢轻度水肿患者，提议使用弹力袜。 对于因PTS造成下肢严重水肿患者，提议使用间歇性加压诊疗。 血栓性浅静脉炎: 输液并发血栓性浅静脉炎患者，提议外用双氯芬酸凝胶剂或口服双氯芬酸。 对于自发性血栓性浅静脉炎患者，提议使用中等剂量UFH或LMWH诊疗最少4周。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH） 肺动脉血栓内膜切除术是目前CTPH患者缓解症状延长生命唯一疗法。还没有RCTs比较外科诊疗和药品诊疗，如使用长久抗凝或肺血管扩张剂。 仅肺段血管或更近端动脉内血栓适合手术切除。 需要再有经验外科内科医疗小组看护下进行 远端血管血栓（亚段或较小段）或合并严重疾病不是外科手术指征。 肺动脉血栓内膜切除术后，应终生服用VKA目标 INR2.03.0， 在进行肺动脉血栓内膜切除术诊疗CTPH患者之前或术中，提议放置腔静脉滤器