卫星电视广播地面接收设施验收申 请 表 申请单位（个人）： （盖章） 申请日期： 许可证编号： 江苏省广播电视局制单位(个人)名称经济性质地 址邮政编码法人代表联系电话部门负责人联系电话上级主管部门联系电话站 址接收卫星终端数接收方式（仅选其中一项） 接收时有选择录制，只作资料留存不复制。 只接收不录制。 接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓）。接收目的收视对象节目总数(套)接收内容接收设备情况申请单位情况筹建批复文号施工单位(签章)单位名称法人联系电话许可证号单位地址值班人员名单县级广电行政部门初审意见(公章) 年 月 日 市级广电行政部门审核意见(公章) 年 月 日 行政法规检验情况： 设备、技术项目检验情况：验收小组评估意见签字：验收日期发证日期省级广播电视行政部门意见 (公章) 年 月 日备注注：1本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。2本表及附页一式四份，所在地市、县级广播电视行政部门各留存一份，省级（或市级）国家安全部门留存一份，省级广播电视行政部门留存一份。2