护理查房查房主题创伤性血气胸查房时间2011年10月6日地点地下室主持人张丽主查人张丽参加人员武家群、邓猛、侯丹丹、陈洁、王敏、杨丽华、万兴张丽：各位同仁下午好！我是ICU护士张丽，今天由我主持“创伤性血气胸查房”查房。之所以选择该病进行查房，因为今天选的这个病例，我们投入了大量的护理力量，从中有不少心得与体会，希望与大家一起分享与探讨。首先介绍此次参加查房的人员有：武家群，邓猛，候丹丹，陈洁，王敏，杨莉华，万兴我们先请新进人员万兴帮大家一起复习一下“支气管扩张”的定义及临床特点 万兴：支气管扩张（bronchiectasis）是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点是慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。张丽：那么该病的病因与发病机制又是怎样的？继续由万兴回答一下万兴：支气管-肺组织感染：粘膜充血水肿分泌物阻塞管腔致使引流不畅加重感染支气管阻塞：肿瘤或异物压迫可使支气管阻塞导致肺不张，胸腔负压直接牵拉管壁，引起不张另外支气管先天性发育障碍，遗传因素，全身性疾病也可以引起支扩张丽：复习了支气管扩张病的定义及发病病因与发病机制。下面我们就具体病历来学习“支气管扩张病人的护理”病史由侯丹丹介绍一下侯丹丹：患者穆小吉，男，42岁，因“反复咳嗽、气喘二十年，加重一周”于2010年12月27日入呼吸科，入院诊断为“支气管扩张伴感染”，入院第二日患者血压下降，SpO2降至65%。立即请麻醉科气管插管，经我科医生会诊后转入我科进一步抢救治疗。入科时患者神志呈浅昏迷状， T36.3，P148次/分，BP85/52mmHg，SpO285%，双瞳等大等圆，直径2mm，对光反射存在。立即给予气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS，双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音，可从气道吸出大量稀薄的黄白色痰。予翻身叩背，解痉平喘，雾化治疗，俯卧位促进痰液引流；同时予液体复苏及血管活性药提高血压，维持组织灌注。于2011年1月4日成功脱机拔管。于1月6日病情好转出院。张丽：入科后完善疾病的辅助检查主要有以下两方面1是影像学检查：该胸部平片可见患侧右下纹理增多及增粗现象第2个是纤维支气管镜检查：有助于发现出血部位或阻塞原因根据病史及辅助检查医生判断病人的主要疾病诊断为：支气管扩张伴感染重症肺炎 呼吸衰竭感染性休克根据疾病的诊断主要给予的治疗是怎样的？请唐璐回答一下唐璐：入科后给予气管插管接呼吸机辅助通气维持氧合，加强气道管理，翻身拍背，加强吸痰，保持呼吸道通畅。给予泰能抗感染治疗，并予雾化三联解痉平喘治疗，抗休克治疗方面给予积极的液体复苏以及血管活性药物提高血压，保证组织灌注；脏器功能的保护方面给予抑酸药防止应激性溃疡等张丽：唐璐治疗中提到了控制感染抗休克方面，这里由于时间关系我们不展开讨论，今天我们就应用护理程序对“支气管扩张伴感染”这一疾病进行学习该患者住院期间主要以下五方面护理问题清理呼吸道低效 气体交换受损睡眠型态紊乱焦虑潜在并发症大咯血、窒息清理呼吸道低效在我科较为多见。也作为此次查房的主要护理问题。措施主要从以下四方面谈;清除痰液体位引流增强抗病能力加强病情观察，防止并发症从清除痰液方面主要采取哪些措施，请王敏回答一下王敏：清除痰液是予生理盐水及爱全乐500微克，万托林1毫升，令舒1毫克雾化吸人Tid湿化气道解痉平喘。 患者入科后是辅以叩背并予震动排痰Bid，使痰液松动易与吸出。指导做有效咳嗽，将痰液排至咽喉部，轻轻咳出或吸出。并遵医嘱给予祛痰药物如沐舒坦30毫克Q8h静推插管期间予必要时机械吸痰，拔管后鼓励咳嗽排痰张丽：该患者清除痰液的方法在我科较为多见。基本只要有肺部感染，都是给予类似的措施。但我在护理该患者时，有一深刻体会就是一种体位在两小时后再去吸痰就一点痰也吸不到。给予变换体位时又能吸到大量痰液。由此可见体位引流对“支气管扩张”病人的重要性。该患者入科前三天是予两侧大幅度侧卧位，侧卧位角度大于100度，翻身间隔时间在1至1.5小时。入科第四天拍胸片提示肺部炎症较重予以俯卧位通气。俯卧位通气近来在临床应用较多，并有不少同事对俯卧位通气不是很清楚下面具体从俯卧位前准备，俯卧位具体实施方法以及俯卧位护理要点三方面来学习那么俯卧位前准备又有哪些？请陈洁回答一下陈洁：俯卧位通气前应向家属和意识清醒的病人说明这项治疗的目的、作用、方法及可能出现的并发症，减少恐惧心理，以取得理解和配合。准备好支撑用的软垫或枕头。确保足够的人力(至少5人)，其中医生或有经验的护士负责保护头颈部和固定气管导管，防止颈部的扭伤和气管导管的弯曲和移位。检查系带的松紧度，确保妥善固定。记录机械通气的参数。检查瞳孔大小和对光反应。需要时给眼药水或鼹药膏保护眼部，用保鲜膜或者透气胶布使眼睛闭合。确保负压吸引装霞完好以便及时清除改变体位后出现的大量分泌物。停止鼻饲，并夹闭胃管，必要时抽吸胃内容物，防止误吸。俯卧位通气期间停止鼻饲。检套动静脉置管是否需要更换，固定中心静脉管及大的外周血管置管。分离不重要的静脉输液管。需要时更换胸腹部伤口敷料，及气管切开El的敷料。评估病人的镇静水平。是否需要镇静、肌松剂并记录。分离心电图导线和电极，使用血氧饱和度仪监测心率和血氧饱和度(SpO：)。决定好翻身的方向，夹闭引流，将所有的管道置于床的对侧(翻转一侧)张丽：那么俯卧位通气实施方法由邓猛回答一下邓猛：先充分吸净鼻腔、口腔、咽喉和气管内分泌物。为减轻不适，给予适当肌松剂及镇静剂，稳定10 min。将Fi02设置为10。由5人或6人同时实施体位转变。1人站在病人床头，床的左右两侧各站2人或3人，先将病人移到床的一侧(与翻转方向相反的一侧)，两手伸直，紧贴身侧，由床头者发出口令，先使病人转为侧卧位，进而俯卧于床上。两旁的组员在转位时给予病人身体每一部分有足够的支持，以防止病人受伤，同时注意防止病人身体的其他导管或仪器脱落。在病人胸部、髂部垫枕头或软垫，以保证胸腹部有一定的活动度。腿部放置软垫，以保证膝部不受压。俯卧后病人头偏向一侧，面部用软垫支撑以保持适当位置，防止眼睛受压。双臂抬起，肘部弯曲放在头部两侧，下肢放置舒适体位，也可以采用头正中位，用特制的气垫圈支撑额部及颌部，以免颜面部受压。气管切开病人采用头正中位。将心电图电极及导线安置于背部，放置的位置与仰卧位时一样。张丽：综合以上两位同事所述我来谈一下俯卧位通气的护理要点主要有三个确保第一确保转换体位时的安全；如转换体位前稳定病人血流动力学；选择最适当的翻身方法，有足够的人手，保护好病人。给予镇静，减少耗氧量，防止病人因紧张、恐惧、挣扎导致受伤或导管脱管，转换体位前后给予吸纯氧2 min5 min；翻转过程中密切注意病人的情况。 第二确保能达到俯卧式通气的最佳效果：要让病人的腹部有空间移动。用厚垫支持病人身体的几个主要部分，包括头部、胸部、髂部及小腿部分，定时检查病人的腹部是否触及床褥及垫，以确保腹部上下移动，达到最佳的通气效果。避免膝关节受压，支撑垫放置不当可致腹内压增加，下腔静脉受压而引起低血压。 确保基础护理的质量 1.生命体征的监测：密切观察病人心率、心律、血压、呼吸等。定时动脉血气分析监测，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节 观察病人意识及瞳孔对光反射，如果清醒病人在治疗过程中出现躁动不安、挣扎等不适，应及时报告，必要时追加镇静剂 2.气管导管位置的固定：每班测量插管距离并记录，妥善固定气管导管，防止扭曲、过度牵拉脱出。如有胶布松动及时更换，并保持合适的气囊压力四小时监测气囊压力。 3.保持气道通畅及时吸痰，最好采取密闭式吸痰系统；在每次吸痰前，给予100纯氧吸入2 min，防止SpO：下降；注意无菌操作，同时观察痰液颜色、性状及量并记录。4.体位护理：俯卧位时面部、眼部、乳部、髋部及会阴部等部位受压容易产生压疮。2 4h更换头部、肢体的位置。为减轻颜面部水肿，把头部垫高15。30。，防止头颈过度牵拉，注意转动头部，避免长期压迫眶上神经，病人双手放置舒适位置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。 5.心理护理对清醒病人和家属需耐心解释，使病人及其家人了解治疗的必要性，从而取得配合。 6.尽早发现可能产生的并发症，密切观察病人情况，尽早发现可能产生的并发症，如低血压，扭伤，眼球或角膜损伤结膜水肿，压疮及导管脱落等。清理呼吸道低效还有一主要措施是增强机体抗病能力也是尤为重要的。该患者如何增机体抗病能力请潘靓回答一下潘靓：患者是给予绝对卧床休息。饮食宜高热量、高蛋白质、富含维生素，以补充消耗。该患者每天给予能全力500至1000毫升。外加力能250毫升，乐凡命500毫升。并且患者入科前三天每天予白蛋白40克输入以提高机体蛋白水平增强抗病能力。予口腔冲洗保持口腔清洁，以减少感染预防VAP发生。该患者插管期间是予口护每日四次，每班更换插管胶布至少一次。 张丽：第四点加强病情观察，防止并发症主要观察咳嗽的性质，痰的颜色、量、性状以及有无咯血并发症的发生。该患者是没有发生大咯血的。该患者入科前几天是一直气管插管的，所以第二个护理问题我提的是气体交换受损它的具体护理措施由侯丹丹回答一下侯丹丹：给病人有利于呼吸的体位遵医嘱予气管插管接呼吸机辅助通气监测动脉血气保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物根据病人耐受程度逐渐增加潮气量，以改善肺功能患者在插管期间是予镇静剂使用机械吸痰的，但拔管后鼓励咳嗽排痰，未使用镇静剂。所以我提的第三个护理问题睡眠型态紊乱它的具体护理措施由唐露回答一下-唐露：观察病人日常的睡眠型态。提供有助于病人入睡的环境：该患者是安置在双人间的。保持周围环境的安静，做到四轻（走路轻、操作轻、说话轻、移物轻）。睡眠前，护士协助关闭门窗，放下窗帘。保持室内温度适宜，被子厚薄适中。并且患者必要时是使用镇静剂的。操作尽量集中保证病人充足睡眠。张丽：该患者虽有二十年哮喘病史，但从未入住ICU，并且家属不在身边。内心比较恐惧焦虑。对其采取的主要的护理措施是安慰病人，进行必要的解释和心理护理，消除其担心、害怕等不良情绪，使之配合治疗。污染的衣物应及时更换，痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。做好各项检查，治疗前的宣教工作，取得病人配合。该病的常见潜在并发症大咯血、窒息我们应密切观察病情变化，及时预见，及时处理发生咯血时应取患侧卧位，若出血部位不明确，则取平卧位，头偏向一侧，大咯血时专人护理。嘱病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咳出，既不能太用力也不要屏住呼吸。准备好抢救物品，如吸引器、氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰管、止血药、呼吸兴奋剂等。因为该患者未发生大咯血。我们就不详细阐述根据以上五个护理问题主要的疗效评价有;痰液变稀容易咳出，呼吸道维持通畅，能正确地进行有效咳嗽和体位引流呼吸困难程度减轻或呼吸平稳。病人的睡眠状况有所改变病人无紧张、焦虑情绪；病人未发生窒息该患者是在我科医护人员的精心治疗护理下最终好转出院。出院时对患者的健康教育也尤为重要。下面由潘靓对该患者进行健康教育潘靓:适当锻炼，增强抵抗力注意保暖，预防上呼吸道感染。注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。锻炼身体，增强抗病能力。禁烟酒,因烟酒可直接剌激支气管管壁,使未健康的局部新膜遭受剌激,易引起感染。定期做痰细菌培养，尽早对症用药。保持呼吸道通畅，注意引流排痰。张丽：这就是这次的护理查房。希望通过这次的查房大家对支气管扩张病的定义及临床表现应该是有所复习的。并且就具体病例的学习大家对该病的常见护理问题及措施有所熟悉与掌握。也