胺碘酮治疗急性心肌梗塞后恶性心律失常的临床观察 莫 逆 陈海坚 梁金春 广东省高州市人民医院心内科 525200【摘要】 目的 探讨静脉滴注胺碘酮治疗急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的临床疗效及安全性。方法 30例急性心肌梗死后伴发恶性心律失常患者，先静注胺碘酮负荷量治疗，继以0.51mg/min维持，观察心律转复、血压变化及副作用情况。结果 30例患者中显效20例，有效8例，无效2例，用药后血压明显回升，心室率显著下降（P0.05）。2例患者用药后出现心动过缓，药物减量后恢复正常。结论 静注胺碘酮治疗急性心肌梗死并发恶性心律失常是一种安全有效方法。【关键词】 胺碘酮；心肌梗死；急性；心律失常Clinical observation of intravenous amiodarone in the treatment of serious fibrillation in patients with acute myocardial infarctionMO Yi,CHEN Haijian,LIANG Jinchun,et al.Department of Cardiology , GAO-ZHOU PEOPLE Hospital . Guang-Dong 525200 CHINA【abstract】 Objective To explore the clinical effectiveness and safety of intravenous amiodarone in the treatment of acute myocardial infarction (AMI)patients with malignant arrhythmia.Methods 30 AMI with malignant arrhythmia patients, After an intravenous load, amiodarone was intravenously infected continuously 0.51mg/min, Efficacy of amiodarone in the reversion rhythm of the heart, blood pressure changes as well as the side effects were observed.Results Among the30patients, excellence 20, effective 8 , invalid 2, and blood pressure obvious picks up, ventricular rate decreased obviously after medication (P0.05). Bradycardia was observed in 2 patients, patients cardiac rhythm return to normal state after reducing the dose administration of the drug. Conclusion Intravenous amiodarone is effective and safe in the treatment of malignant arrhythmia in patients with AMI.【Key words】Amiodarone；Myocardial infarction；Acute；Arrhythmia 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)时，由于缺血性心电不稳定、泵衰竭、过度交感兴奋等，可引起室性心动过速或心室颤动等各种恶性的心律失常，威胁患者的生命，对患者预后造成严重影响1，故需紧急处理。胺碘酮在治疗上述心律失常问题中的疗效和安全性已被肯定,但在临床实际工作中其用法和用量范围还有待于进一步探讨2。现将我科2009年2月2011年1月30例静脉应用胺碘酮治疗AMI合并恶性心律失常的病例总结报告如下。1.资料与方法1.1 一般资料2009年2月至2011年1月在我科收治的245例AMI患者中, 30例反复出现室性心动过速或心室颤动同时伴有严重血液动力学障碍的恶性心律失常，其中男18例，女12例，年龄4278(51.36.5)岁。梗死部位:前壁14例，前壁并下壁7例,下壁并或不并后壁、右室梗死9例；心功能分级(Killip)：I级5例，II级13例，III级10例，IV级2例；血钾水平为(3.80.3)mmol/L。心律失常类型：阵发性室性心动过速15例，短阵性房颤合并频发室性期前收缩11例，心室颤动4例，心律失常发作时均伴有显著的血压下降。治疗前后均做心电图、心肌酶学、血生化及超声心动图等辅助检查确诊。用药期间记录临床症状、心率、心律、血压及药物不良反应。对碘及受体阻滞剂过敏者；II度以上的房室传导阻滞者；病态窦房结综合征者；重度肝肾功能不全及电解质紊乱等患者；均不在入选之列。1.2 治疗方法 根据“胺碘酮抗心律失常治疗应用指南”2，在心律失常发作时或电除颤后微量泵静脉注入胺碘酮注射液(商品名:可达龙，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，批准文号:H19993254)负荷剂量75150mg，1520min注完，随后以0.51.0mg/min维持静脉泵入，根据病情随时调整维持剂量，若心律失常控制不满意，可间隔30min再静脉注射75150mg。连续24h内无严重心律失常发生停止应用胺碘酮。因心功能衰竭而用多巴胺、多巴酚丁胺的患者，应用胺碘酮时剂量不变。用药初24 h内不合并应用洋地黄、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。1.3 观察指标 所有患者用药期间均行持续心电、血压监护，观察并记录以下指标：(1)恢复窦性心律及维持情况；(2)心室率变化情况(15min、1h、2h、24h)；(3)用药前后血压变化；(4)不良反应。1.4 疗效判断。(1)显效：室性心律失常消失或室性早搏次数较治疗前减少 90以上，心律失常转复为窦性心律或临床症状明显改善；(2)有效：室性心律失常发作时间、频率均减少，室性早搏次数较治疗前减少 50以上，心率明显减慢临床症状大部分消失或缓解；(3)无效：心律失常发作时间、频率无明显减少，心率未减慢；(4)副作用：血压、心功能、QT间期、传导阻滞及其它副作用。1.5 统计分析 数据以均数标准差( xs)或百分数表示，所有资料经SPSS10.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用精确概率表示，行2检验，P0.05表示差异有统计学意义。 2 结果2.1 疗效分析 阵发室速15例中9例显效，5例有效，1例无效；短阵性房颤合并频发室性期前收缩7例中显效4例，有效3例；室上速5例及心室颤动3例，均为显效。总显效率70.0%，有效率26.8% ，无效率3.3%。转复后平均心室率为(84.817.6)次/分，胺碘酮平均应用时间(36.26.6)h，平均累积用量(214.165.3)mg.2.2 不良反应 30例患者在用药期间均未出现QT间期明显延长（P0.05），血压较用药前明显回升，心室率显著下降（P0.05），有2例患者出现心动过缓,药物减量后恢复正常。无1例出现心功能恶化、室性心律失常加重或猝死。（见表1）表1 30例患者用药前后平均动脉压、心率变化情况( XS)：用药后用药前类 别15min 1h 2h 24h MAP(mmHg) 48.19.8 60.110.1 72.810.9 83.99.1 89.69.7HR(次/分) 139.628.3 105.311.9 89.815.6 86.512.7 72.414.1注：与用药前比较，P0.053 讨论AMI是临床急危重症之一，常出现心力衰竭和心律失常等并发症，一旦合并有快速型房颤、室性心动过速或心室颤动等恶性的心律失常，病情将迅速恶化，是AMI患者发病24h内死亡的主要原因3，如不能及时、有效处理，患者随时有生命危险。由于AMI后心肌组织缺血梗死，造成心肌收缩力下降、输出量降低，对药物耐受性下降，许多抗心律失常药物因其抑制心功能、降低血压的副作用而无法应用于危重患者抢救。而胺碘酮是一种广谱的抗心律失常药物，它通过降低房室传导速度，延长动作电位时程，延长不应期，阻断钠通道及内在钙通道，抑制ATP敏感的钾通道不应期，阻断折返激动的等起到抗律失常作用，对房性、交界性、室性以及旁路引起的心律失常治疗优于其他抗心律失常药，并且在抗心律失常同时还可扩张冠脉及外周血管，增加心排血量，改善心肌供血而不加重心力衰竭，使之成为治疗AMI合并心律失常的一种非常合适的药物4，近年来一些试验结果也表明，胺碘酮可显著减少心性死亡和室性心律失常的发生，从而减少梗死后早期病死率，在心肌梗死后的有益影响可持续数年之久5-6。因此我国2010年急性心力衰竭指南、AMI指南等均指出:防治室速/室颤推荐胺碘酮为首选药物7。本组30例患者在应用胺碘酮前，9例患者射血分数(LVEF)40%，除1例无效外，在心律失常纠正后，心功能状态均明显改善。说明静脉泵注胺碘酮治疗AMI后心律失常疗效较好，对心脏泵功能无明显抑制作用，对心肌梗死患者极为有益AMI并发的恶性心律失常常伴有血流动力学改变，需即刻处理和纠正。胺碘酮口服用药最大特点是吸收慢、半衰期长、起效时间长，口服需数天至数周才起效，并不适合此种紧急情况的治疗。采用先静脉注射胺碘酮的负荷量，然后微量泵静注维持血药浓度的治疗方法，既使血药峰始浓度高，可很快达到有效血药浓度而使起效时间明显缩短，又可保持稳定血药浓度，保证了良好的维持窦性心律的作用8。密切观察血流动力学、心电图、血钾浓度是非常必要的。有报道9胺碘酮引起低血压与其溶酶有关，所以减慢推注速度可减少低血压发生。本组患者未引起低血压可能与采用微量泵静注药物速度慢有关。个别患者应用胺碘酮会引起心动过缓，此时减少药物维持剂量多可自行恢复。综上所述, 静注胺碘酮终止急性心肌梗死后恶性心律失常是一种疗效好、安全性高、副作用少的治疗方法。但用药时需注意个体化治疗，及时调整用药剂量，避免其不良反应发生。参考文献：1 Al-Khatib SM,Pieper KS,Lee KL,et al.Atrial fibrillation and mortality among patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation:results from the PURSUITtrialJ.Am J Cardiol,2001,88(1):76-79.2 蒋文平.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南J.中华心血管杂志，2008，36（9）：769777.3 张文佳.口服胺碘酮在治疗心肌梗死后室性心律失常中的应用J.中国心血管病杂志,2003,8(2):140-143.4 高传玉,马业新,朱中玉.可达龙治疗顽固性室性心动过速和心室颤动的用药经验J.实用诊断与治疗杂志,2005,19(4):235-239.5 曹克将,陈椿.抗心律失常药物的应用进展J.中国实用内科杂志,2007, 27(1):14-17.6 Wenzel V,Russo S,Arntz HR, et al.The new 2005 resuscitati