福州市已参保职工放弃补缴申请表用人单位全称：单位档案号：身份证号码姓名出生日期年龄#VALUE!性别#VALUE!联系电话现工资原参保截止时间重要政策须知：1中断三个月以上方可放弃补缴，中断前已参保缴费年限可在退休时予以累计计算；2中断缴费后，中断缴费前后不视作连续参保。连续参保 （含视同缴费年限）不满6个月 的，年度内统筹基金最高支付限额1万元（含起付标准、医保目录内医疗费个人负担部 分）；满6个月不满24个月的，年度内统筹基金最高支付限额2万元；统筹基金最高支付 限额以上、大病补充医疗保险起付线以下的医疗费用全额由个人负担；3、参保人员中断缴费的，应在补缴相关的医疗保险费后，原在国家机关、事业单位、 国有企业及国有控股、城镇集体企业等符合国家视同缴费规定的累计工龄方可视同为基 本医疗保险缴费年限；4、 参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年以上， 缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的，应以申报办理医保关系在职转退休手续时福 州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数，按 10%勺缴费比例补足25年后，方可 享受退休人员基本医疗保险待遇。本人已了解政策，自愿放弃补缴。申请人签章：年 月日用人单位意见：已审核，同意按新参保办理。（用人单位盖章）年月日医保中心审核意见：受理人：审核人：年月日备注：1本表一式一份用人单位和医保中心各存一份。2、提供二代身份证复印件（A4纸）并加盖单位公章。福州市医疗保险管理中心网址：www.fzyb.qov.cn201401