接收卫星传送境内电视节目申 请 表（甲种）申请编号：许可证号：申请单位名称：申请日期：年 月 日辽 宁 省 广 播 电 视 局 编 制申 请 单 位 情 况单 位 名 称负责人电话站 址接 收 卫 星接 收 方 位接 收 方 式接收目的（频道）接 收 内 容接 收设 备情 况天线口径 M 生产厂家接收机型号数量台生产厂家制式转换器型号台生产厂家其它部件情况申 请 单 位 情 况收 视 对 象范 围终端户专 职 管 理人 员 情 况机房人员姓名职务职称年龄政治面貌学历管 理规 章 单 位 主 管领 导 意 见签（章） 年 月 日县（区）广播电视局意见签（章） 年 月 日市 广 播电视局意见签（章） 年 月 日审 批 情 况管 理 单 位审 核 意 见签（章） 年 月 日批准情况接收卫星接收方位接收方式收视内容收 视 对象 范 围有效截止日期发 证 日 期备 注领证人