浅议沙参麦冬汤在儿科中的应用 苟立贞 关键词 沙参麦冬汤；儿科；临床应用 沙参麦冬汤方载于吴鞠通所著的温病条辨，是书建立了完全独立于伤寒的温病学说体系，创立了温病三焦辨证纲领，完善了温病的辨证论治体系,丰富了温病的证治内容, 具有很高的理论水平和实用价值，至今指导着温病临床实践1。 吴鞠通认为辨证准确是医生的第一要务，所谓“治病之必先识证也”。诊疗过程中当先辨病，后辨证，辨病基础上辨证论治，辨证论治基础上随证加减。临床上，若只识证不识病或只知其病却辨不出是什么证，都会延误治疗。因此，将温病的辨证思想与现代医学相结合，并作深入研究、探讨和发挥，十分重要。沙参麦冬汤在临床中应用广泛，对儿科多种疾病治疗亦有极好的疗效。现将笔者在临床中的应用体会整理如下，不足之处请同道指正。1 方义分析 在温病条辨中，关于沙参麦冬汤的记载只有一条，出自上焦篇秋燥的治法中，原文说“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。（56）”，是在论述感受燥热邪气后，病情迁延，不但肺阴受损，胃阴亦有损伤，症见或热或咳，因燥伤津的现象明显时选用此方。吴鞠通指出，“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”认为“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。”因此上焦温病，其病位在肺。“温者，火之气”、“温为阳邪”，阳盛必伤阴，其病性为热，最易伤阴。阴液的主要功能是营养和润泽人体的各脏腑组织。而胃为“水谷气血之海”，是生成阴液的基础，素问玉机真脏论说：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”因此胃阴充沛与否可影响全身阴液的盈亏。如胃阴充沛可以滋养肺阴，若素体胃阴不足或由于病后胃阴耗损，也必然会导致肺阴亏虚。反之，肺阴亏虚后也会耗伤胃阴。因而在临床上肺胃阴伤往往同时并见而成为一个证候。 沙参麦冬汤由沙参、麦冬、玉竹、花粉、冬桑叶、生扁豆、生甘草组成。方中沙参、麦冬养阴清热润燥；玉竹、天花粉养阴润燥生津；冬桑叶轻清宣透、疏邪布津,一可凉透燥热而外出,二可宣降肺气以布津,载轻清之药上行,三可凉肝以防肝火风阳之升动；生扁豆甘平和中,既鼓舞脾胃生津之源,又可防止甘寒滋腻碍胃之弊；生甘草甘平和中,调和诸药以为使。全方药味轻灵简洁,既能养阴清热、润燥生津,又无滋腻之弊,符合小儿生理病理特点。体现了吴鞠通论述的“治上焦如羽，非轻不举”的治病思想。临床应用以咽干口渴,或热,或干咳少痰,舌红苔光等辨证要点。沙参麦冬汤针对肺胃阴伤的病机，具有清养肺胃、润燥生津的功效。2 临床应用 肺胃阴伤证多见于各种肺部炎症性疾病（如支气管炎、肺炎、哮喘）和呼吸道的多种传染病（如白喉、手足口病、猩红热等）的后期，以及慢性胃炎等。而沙参麦冬汤在治疗上述疾病中具有良好疗效。深刻体现了中医“异病同治”的思想。2.1 肺炎喘嗽 病案举例：患儿，女，6岁，因“咳嗽半月”就诊。患儿于半月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少色白，3d后痰色转黄、难咯，并伴发热、流黄涕，体温最高达38.7，家长予泰诺林口服后，热势反复，出现咳嗽加重，伴气促，就诊于外院，胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，双肺可见絮状阴影。经抗感染治疗7d后，病情减轻，仍有咳嗽、少痰，遂于今日来我院就诊，刻下症见：无热，偶咳嗽，痰少难咯，无鼻塞、流涕，咽痒，音哑，纳差眠可，二便调。舌质红，苔少，脉细。查体：T36.5 双肺偶可闻及小湿罗音。西医诊断：肺炎；中医诊断：肺炎喘嗽（阴虚邪恋证）。治以养阴清热、润肺止咳，方选沙参麦冬汤加减：北沙参12g，麦冬10g，冬桑叶9g，蜜紫菀9g，川贝母6g，生扁豆6g，射干6g，瓜蒌9g，五味子5g，生甘草6g。3剂后，患儿基本不咳嗽，仍有少量痰，咽痒、音哑消失,纳可，上方去瓜蒌、桑叶，加蜜款冬花12g，继服3剂，咳嗽、咳痰消失，舌红苔薄白，病告痊愈。按：方中沙参、麦冬润肺止咳、养胃生津；桑叶质轻性寒凉,清透肺热；蜜紫菀、川贝母、瓜蒌清肺润肺化痰；射干清热利咽；生扁豆和中下气；五味子敛肺生津止咳；生甘草培土生津,兼能调和诸药。诸药相合,可使肺阴得复,咳嗽得平。由此可见,不仅肺炎喘嗽阴虚邪恋证可用本方,凡肺系疾患后期,有热后阴伤者,均可用沙参麦冬汤加减治疗。 2.2 胃脘痛 病案举例：患儿，男，13岁，因“反复上腹部疼痛1年”就诊。患儿1年前因过食生冷后出现上腹部疼痛，腹泻，大便稀如水，服用“枫蓼肠胃康颗粒”后症状消失，后上腹部疼痛反复发作，时觉胃部灼热感，行钡餐检查示：浅表性胃炎表现。现症见：胃脘灼痛，咽干口渴，形体偏瘦，纳差眠可，大便干结，2日1行，舌红苔剥脱，脉弦细。查体：腹软，上腹部压痛，无反跳痛。西医诊断：浅表性胃炎；中医诊断：胃痛（阴虚胃痛证）。治以养阴益胃、和中止痛之法，方选沙参麦冬汤加减：北沙参15g，麦冬15g，玉竹12g，生扁豆9g，白芍12g，石斛12g，陈皮9g，砂仁9g，生地黄12g，炙甘草6g。5剂后，咽干口渴减轻，胃脘痛缓解，继服本方合四君子汤10剂而愈。 按：方中北沙参、麦冬、玉竹、石斛养阴清热、益胃生津；陈皮理气健脾；砂仁醒脾调胃；生扁豆和中下气；生地黄清热生津；白芍、甘草酸甘敛阴,和营止痛；甘草调和诸药。合四君子汤使脾胃阴阳调和,运化受纳功能恢复,则诸症悉除。 2.3 猩红热后期 病案举例：患儿，男，5岁，因“皮疹消退后皮肤脱屑2天”就诊。患儿于2周前无明显诱因出现发热，咽痛，18h后颈部皮肤出现密集的鸡皮样的细小皮疹，继之遍布全身，压之退色，就诊于外院，诊为“猩红热”，给予青霉素静滴7d后热渐退，皮疹渐消退，2d前皮肤出现脱屑，口唇干燥，遂就诊于我院，现症见：无热，咽痛轻，口唇干燥，皮肤脱屑，无皮疹，乏力，纳少眠可，二便调。舌红少津，苔剥脱，脉细数。此为猩红热疹后阴伤之证，治以养阴生津、清热利咽之法，方选沙参麦冬汤加减：北沙参12g，麦冬12g，玉竹9g，党参12g，五味子6g，陈皮9g，生地黄9g，炙甘草6g。4剂后，皮肤脱屑减轻，口唇干燥、乏力减轻，纳尚可。继服本方3剂后，病告痊愈。 按：方中沙参、麦冬、玉竹养阴清热生津；党参、五味子益气养阴；陈皮理气健脾；生地黄生津润燥；甘草补中益气,兼能调和诸药。本方可使补气养阴,阴液得复,故疾病自愈。凡热病后期热势渐退而阴液耗伤所引起的病证,均可用沙参麦冬汤加减治疗。3 小 结小儿乃“稚阴稚阳”之体，五脏六腑功能尚未健全，肺胃功能尤显不足，且所患热病最多，温热之邪经口鼻而入，犯及肺腑，肺胃热炽，易于耗伤肺胃阴液，或素体脾胃阴虚，或过食辛辣之品，均可致肺胃阴伤。所以，在儿科疾病治疗过程中应注意顾护阴液，以防传变。沙参麦冬汤虽肺胃并治,但又重在滋养胃阴,实寓“培土生金”之意。因此在临床应用时,只要抓住“肺胃阴伤”这个关键即可,并非拘于“燥伤”二字。参考文献：1 林培政.温病学M .北京:中国中医药出版社, 2003: 209.