前列腺癌NCCN解读NCCN前列腺癌临床实践指南解读作者：北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所张骞周 利群来源：中国医学论坛报日期：2010-05-132010版NCCN前列腺癌临床实践指南（以下简称指南）的内容与2009版相比有一定修改，在前列腺癌 的诊断、治疗和预后等方面都有新的推荐意见。本文将按照原文的结构就修订内容进行叙述总结，希望能对临 床医师有所帮助。诊断、分级和复发危险分层（PR0S-1） 在2009版指南中，对于影像学检查提示可能存在淋巴结转移的前列腺癌 患者，可采用细针抽吸细胞学检查（F NA）得到淋巴结组织，以求 证是否存在肿瘤转移，而2010版指南则推荐以活组织切片检 查替代FNA，从而提高诊断的敏感性，避免细针抽吸时取不到肿瘤 细胞的情况。新版指南扩充了一项前列腺癌的复发危险等级，即极 低危前列腺癌（见表）。极低危是从2009版低危前列腺癌中划分出来的，这使得复发 危险等级的划分更加细化。初始治疗及辅助治疗极低危和低危前列腺癌的初始治疗（PR0S-2）在2010版指南中，极低危前列腺癌患者的预期寿命一般V20年。对此类患者，初始治疗推荐仅定期积极监测（2B类），目的 是早期发现病变的进展。积极监测包括每半年1次血清PSA检测及每年1次直肠指检 （DRE）。对于预期寿命10年的低危前列腺癌患者的初始治疗，2010 版指南主要有两项修订。一项是对定期积极监测方法的调整。对于接受定期积极监测的患者，检测方法在原有血清PSA和 DRE的基础上增加了每年1次的前列腺活组织切片检查，这可早期 发现前2种检查方法无法发现的病变，从而改善患者预后。另一项是对行根治性前列腺癌切除术时行盆腔淋巴结清扫 的指征进行了调整。行根治性前列腺癌切除术时，盆腔淋巴结的清扫取决于淋巴结 转移的预测可能性。依据这个标准，2010版指南推荐行盆腔淋巴结清扫的门 槛有所降低，由原来预测可能性的7%降至2%。另外，指南还增加了异常病理特点这一概念，其定义从 根治性前列腺癌切除术后的单纯切缘阳性扩展到精囊受累、腺体外 蔓延或腺体外组织可检测到PSA等，对此类患者的治疗，可选择 放疗或继续观察。中危前列腺癌的初始治疗（PR0S-3）对于接受放疗的中危前列腺癌患者，2009版指南明确了可采用的各种高精度 放射治疗方法，包括三维适形放射治疗（3D-CRT）或逆向调强放射 治疗（IMRT）联合应用影像引导放射治疗（IGRT）,但并未强调IGRT 应用的时间。2010版指南重点强调了 IGRT需配合3D-CRT或IMRT 每天应用，无论患者预期寿命的长短，都须照此方案执行。局部晚期极高危前列腺癌的初始治疗和辅助治疗（PR0S-4） 对于接受放疗+雄激素剥夺疗法（ADT）的局部晚期极高危前列腺癌 患者，2010版指南推荐ADT的治疗时间由相对较短的46个 月延长至23年，虽然时间有所延长，但仍按照原方案与放疗联 合应用。补救检查方法（PROS-7）对于放疗后PSA水平继续上升或DRE阳性的患者，除了 2009版指南提到的进行活组织 穿刺、腹部CT等检查外，2010版指南又新增了直肠内磁共 振成像（MRI）及PSA倍增时间（PSADT）的检查指标，这些方法 的增加有助于对病变的监测，相互弥补不足之处。对于此类患者，如活组织穿刺结果为阴性且无转移，新版 指南取消了低温手术治疗和近距离放射治疗；如检查结果示有 转移，新版指南取消了单纯观察和ADT两种方式；如考虑患 者为局部复发，新版指南推荐采用有创性检查方法，如活组 织病理切片、直肠内MRI等进行检查。系统治疗及系统补救治疗系统治疗（PR0S-8 ）2010版指南去除了弥漫性病变的称呼，扩大了系统治疗的适 应范围。适应范围包括两项修订。一项是用雄激素剥夺疗法不敏感（ADT naive）替代了前列腺癌 转移并PSA水平升高的情况；另一项是用去势复发 （castration-recurrent）前列腺癌替代了低PSA水平并内脏或骨 转移及迅速增大的软组织团块。系统补救治疗（PROS-9） 新版指南增加了系统 补救治疗在去势复发的前列腺癌中的应用。对于去势复发且转移阴性的患者，给予临床试验（推荐）、 观察、停止抗雄激素药物（如果正在使用）或间接雄激素剥夺治 疗（如使用抗雄激素药物、雌激素、雄激素合成酶抑制剂）等处 理。如处理后患者有PSA水平升高或出现转移，则按照转移阳性患 者的方法进行处理。对于去势复发且转移阳性的患者，给予每3周1次多西他 赛+类固醇类药物（1类）、其他多西他赛方案、间接雄激素剥夺 治疗、米托蔥醌+类固醇类药物（1类，为改善生活质量而非延长 生存）、姑息放疗或核酸类似物等治疗。对于骨转移者，可给予二磷酸盐治疗。如果上述处理均无效，则可行临床试验、补救化疗或最佳支持 治疗等处理。监测及治疗原则 定期监测原则（PROS-B） 指南委 员会由于仍担心前列腺癌的过度诊断和治疗问题，推荐患者及其医 师依据患者自身的危险因素进行个体化监测。这些危险因素往往要靠多科室医师的配合，如放射肿瘤医生、临 床肿瘤医生等共同评估，根据评估结果为患者选择必要的检查和治 疗。对年轻患者给予定期跟踪监测比老年患者更重要，因为年 轻患者的预后相对较差，这可能与年轻患者本身的血清雄激素水平 较高有关。2010版指南将肿瘤进展标志中的PSA速率0.75这 一项指标去除，保留了 PSA倍增时间低于3年的标准。放疗原则（PROS-C）进行体外放射治疗时，如果剂量大于78 Gy, 应采用IGRT。进行非脊柱转移的姑息放疗时，往往使用单剂量800 cGy代替 分10次进行的3000 cGy；进行广泛性骨转移的姑息放疗时，通 常采用锶89或钐153进行放射治疗。手术原则（PROS-D）目前，较常采用的手术方式是根治性前列腺癌切除术+广泛盆腔淋巴结清扫，而局灶盆腔淋巴结 清扫已基本被淘汰。因为与局灶盆腔淋巴结清扫相比，广泛盆腔淋巴结清扫更容易 发现转移病灶，且可提供更为全面的分期证据，以指导治疗方法的 选择。化疗原则（PROS-F）仅PSA水平上升而无肿瘤进展的其他证据，尤其是PSA水平短期内的上升，并不是患者停止接受 化疗的指征；在多西他赛治疗失效后，尚无资料能证明其他化疗方 法的有效性。2019年第1版美国国立综合癌症网络（NCCN）前列腺癌 临床实践指南在2010年第3版的基础上作了许多更新和修改， 本文将就更新和修改的内容作一简要解读。前列腺周围解剖示意图点击看大图前列腺癌临床评估和 分期方法初次评估预期寿命不超过5年、无症状的前列腺癌 不进行任何分期和治疗处理，直到出现症状（高危患者例外）。初次评估预期寿命5年，或有症状的前列腺癌 对临 床分期为T1且前列腺特异性抗原（PSA） 20，T2且PSA10或 Gleason评分8， T3， T4或有症状的患者，给予骨扫描检查。对临床分期为T3， T4，或T12和列线图（nomogram）预 测提示淋巴结转移可能性20%的患者，给予盆腔CT或磁共振成像 （MRI） 检查。对所有其他前列腺癌不予以额外影像学检查。前列腺癌复发风险分类临床局限前列腺癌非常低危：Tic；Gleason评分6；PSAV10 ng/ml；前列腺穿 刺阳性针数少于3针，每针癌组织50%；PSA密度（PSAD） V 0.15 ng/ml/g。低危： T1 2a； Gleason 评分为 2 6； PSAV10 ng/ml。 中危： T2b 2c； Gleason 评分为 7； PSA 为 10 20 ng/ml。 咼危： T3a； Gleason 评分为 8 10； PSA20 ng/ml。 局部进展前列腺癌非常高危：T3b4转移前列腺癌任何T, N1 任何T,任何N, M1II A期前列腺癌 II B期前列腺癌 III期前列腺癌 W期 前列腺癌前列腺癌的初始处理 非常低危前列腺癌预期寿命V20 年：积极监测（active surveillance, 2B类证据），包括每6个 月至少复查PSA1次，每12个月至少直肠指检1次，每12个 月重复前列腺穿刺。预期寿命20年：参考低危前列腺癌治疗。预期寿命V10年：积极监测，包括每6个月至少复查PSA1次，每12个月至 少直肠指检1次。低危前列腺癌 预期寿命V10年：积极监测，包括每6个月至少复查PSA1次，每12个月至 少直肠指检1次。预期寿命10年：积极监测，包括每6个月至少复查PSA1次，每12个 月至少直肠指检1次，每12个月重复前列腺穿刺； 放射治 疗（三维适形放疗/调强适形放疗结合每日影像引导放疗或近距离照 射治疗）; 根治性前列腺切除，如果预测淋巴结转移可能性 2%,行盆腔淋巴结切除。中危前列腺癌预期寿命V10年：积极监测：每6个月至少复查PSA 1次，每12个月至少直肠指检1 次； 放射治疗：放疗短期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（46个月）近距离 照射治疗。预期寿命10年：根治性前列腺切除：如果预测淋巴结转移可能性2%，行盆腔淋巴结切除；放射治疗：放疗短期新辅助内分泌治疗+联合内分泌治疗/辅助内分泌治疗 （46个月）近距离照射治疗。局限高危前列腺癌放射治疗+长期新辅助/联合/辅助去雄 激素治疗（23年）（1类证据）。放射治疗+近距离照射治疗短期新辅助/联合/辅助去雄激素 治疗（46个月）。根治性前列腺切除+盆腔淋巴结切除（选择性）。非常高危前列腺癌（T3b4）放射治疗+长期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（23年，1类证据）。放射治疗+近距离照射治疗短期新辅助/联合/辅助去雄激素 治疗（46个月）。根治性前列腺切除+盆腔淋巴结切除（选择性）。去雄激素治疗：选择性患者。转移前列腺癌任何T, N1：去雄激素治疗；放射治疗+长期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗（23年，1类证据）。任何T, 任何N, M1：去雄激素治疗。治愈性治疗后复发的诊治根治性手术后复发的诊治根 治性手术后PSA无法下降至不可检测或PSA连续2次以上升高， 可选择骨扫描、CT/MRI、PSA倍增时间（PSADT）、前列腺穿刺进 行评估。评估后未发现转移的患者：接受放射治疗新辅助/联合/辅助去雄激素治疗，或观察。 评估后发现转移者：接受去雄激素治疗放射治疗，或观察。放射治疗后复发的诊治放射治疗后PSA升高或直肠指检阳性者的诊治参考以下措施。不适合局部治疗的患者：接受观察或去雄激素治疗。适合局部治疗的患者（原临床分期为T12、NX或N0,预期 寿命10年，复发后PSAV10 ng/ml）:接受前列腺穿刺、骨扫描腹部/盆腔CT/MRI经直肠MRIPSADT 评估。前列腺穿刺阳性且无转移者：观察；根治性前列腺切除；冷冻外科治疗；近距离 照射治疗。前列腺穿刺阴性且无转移者：观察；去雄激素治疗；进入临床试验；进一步检查 以了解局部复发（包括重复穿刺，核磁波谱学检查和经直肠MRI）。远处转移患者：参考转移前列腺癌的治疗。前列腺癌全身治疗（去雄激素治疗）前列腺癌去雄激素治疗包括：手术去势；促黄体激素释放激素激动剂（LHRHa ）单用或 加用抗雄药物7天，以防止血清睾酮一过性升高；LHRHa+抗雄 药物。去雄激素治疗复发后根据以下情况进彳丁进一步处理。对无转移前列腺癌可保持血