病证冲突当从证李可学术思想探讨之五简介：针对中医治西医病存在先入为主和对号入座问题，进一步探讨了李可学术思想。李可治西医病思路：认清人、病、证三者之间关系；诸病当先解表；伏邪百日当引邪外透；以阴阳为纲，寒热虚实分型；针对个体特异性，一把钥匙开一把锁；面对西医急性炎症，也不要跟着“炎”字跑；不在病名上钻牛角，六经辨证统百病；万病不治求脾肾，不治之治最上乘。 辨病与辨证相结合，是中医临床工作者普遍采用的一种形式。辨病，是指辨西医之病；辨证，是讲辨中医之证。随着中西医结合的不断深入，多数人认为中医在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处，但在微观、定量、静态方面的研究似有不足。而从中西医结合的现状来看，大部分地方是西医诊断，中医用药，按图索骥，对号入座。李可对此有截然不同的做法。现根据其诸多医案，整理出以下内容：1 认清人、病、证三者之间关系。11 人与病 自古以来，中医就认为，从人体与疾病来说，人体是本，疾病是标。但是，由于时代的原因，中医所谓的“病”，大多是以证状来命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等。那么，西医之“病”与人又是怎样的关系？李可认为，气化之理，总是以人为本，病为标。正胜则邪从热化、实化；正虚则邪从寒化、虚化（146页）。下面看一则病从寒化之案例： 补法治痢疾脱症 温某，女，50岁。1975年8月7日发病，起病即噤口，饥不能食，渴不能饮，水米不入，频频呕逆，痢下赤白相杂，腹痛后重，日夜不休，约10分种1次，喘汗如油，肛脱不收，面赤如妆，心悸躁扰不宁，热势方张（39.50C），声低神萎，舌胖齿痕，中有黄腻苔，脉大如波涛汹涌，重按则似有似无。询知患者已病休10年，素有晨泻之疾，时时昏眩倾倒，稍触风寒即感冒缠绵病榻，显系脾肾元气大亏，暴感时邪作痢，起病正气先溃，已见脱象。古人谓“痢疾脉大身热者死”，盖即邪毒盘踞，精血下夺，正气不能内守而外越，油尽焰高，倏忽将灭，确是危候。亟亟固脱为要：山药120g，归、芍各30g，山芋肉90g，山楂30g，红参（另炖）、石莲子、黄连、肉桂、炙草各10g，龙牡各30g，三七粉6g（冲），红白糖各30g（冲入），姜汁1小盅（对入），2剂。未服药前先点刺舌下金津、玉液，双尺泽放血，以泄其毒，呕势已平，服药安然入胃，至夜半子时，脉敛，痢止，安然入睡，次晨全好。 李按 此病例发生于当年灵石疫痢流行高峰期，凡病皆然，殊少不同，“辟秽解毒汤”投治辄效。但本例病情蹊跷，从体质秉赋，察知同中有异。正虚则邪从寒化、虚化，正气无力与外邪抗争，初病即正气先溃，生命垂危。不仅用山药、红参之甘平益气滋液，且用山萸肉、龙牡之酸涩固脱，去邪仅黄连、三七、山楂，犹恐黄连苦寒伤胃，更辅以肉桂。所拟方即张锡纯氏“来复汤”加味（146页）。 本案发生于疫痢流行高峰期，即有暴痢日夜不休，下痢赤白相杂，腹痛后重，高热39.50C等疫痢之征；又有喘汗如油，脱肛不收，面赤如妆，躁扰不宁，脉大如波涛汹涌等脱象。李氏根据正虚则邪从寒化、虚化，急投来复汤加味，2剂而解。12 病与证 李可从气化理论去把握人与病的关系，并进一步提出中医“证”的概念。他认为，中医学的“证”，正是人体阴阳气血、五脏生克、气机生降整体失调在患病阶段的主要矛盾的集中点。其中包含了“个体特异性”，即同样的病，在不同的病人身上，有特异的表现，更是辨证的关键（39、116页）。简而言之，中医之“证”是整体失调在患病阶段主要矛盾的集中点。那么，西医之病与中医之证又是什么关系？李可说，一切局部的病变，皆由整体失调所派生。故治“证”即是调节整体，整体康复，则局部的病变，常可奇迹般地不治而愈（39页）。他一语道出了中医之证与西医之病为主从关系，其影响将是深远的。13 人、病、证三者之间关系、 当西医之病与中医之证发生冲突时，应当怎么办？李可认为，当中医之“证”与现代医学之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。中西医结合，中医没有现成饭可吃。在多数情况下，需要另起炉灶，独立辨证。有时甚至要反其道而行之（23页）。下面看一则舍病从证案例： 小儿白血病 程某，男，13岁。由其父背来就诊。询知两月前突然高热寒战，体温400C，鼻衄如注，2日不止，大便如柏油状。急赴山医三院，诊断：血色素4克，白细胞36万，急性粒细胞型白血病。经抢救脱险，但血色素4克，输血1600毫升无效，用化疗2疗程后，处于弥留状态。患者面色萎黄虚浮，唇指白如麻纸，眩晕不能坐立，纳呆日进食12两，五心烦热，心动震衣，自汗如洗，两目失神；舌如猪腰子，光降无苔而干，六脉浮弦搏指，一息七至以上。从脉舌形神见证，已属气阴两竭之死候。但不吐不泻，胃气未至败亡。李氏遂以当归补血汤、生脉散合方，重用参芪，加山萸肉益气固脱：黄芪30g，当归、红参（另炖）、麦冬、五味子、三仙炭、炙草各10g，山萸肉、熟地各30g，砂仁10g，元肉、女贞子、旱莲草各10g，阿胶10g，生姜5片，大枣6枚，浓煎，小量多次分服。二诊：首剂得效，服3剂可起坐，服5剂可进食半斤，服7剂已能下床散步，服完10剂后，日可进食1斤多。不料前日忽然泛呕泄泻，脐下筑动应衣，喉中痰呜如拽锯，下肢发凉，瑟缩畏寒，脉浮尺虚。此必久病伤肾，元阳不固，厥脱先兆。本应加鹿茸血肉有情之品，奈患者贫病交困，姑以肾四味代之，温养肾命，双补气血为治：黄芪30g，当归、红参（另炖）、元肉、姜炭、三仙炭、炙草各10g，炒白术、山药、炒谷麦芽各30g，阿胶、生半夏、茯苓各12g，肾四味60g，生姜10片，大枣6枚。三诊：服2剂胃寒退，泻止脉敛，服5剂脐动隐，元阳固，可户外玩耍，10剂后已如常人，血色素上升至7.5克，白细胞降至11万。效不更方，加参鹿膏10g，10剂。四诊：血色素上升至9.5克，白细胞降至5万7千，原方守服7剂后，血色素11克，白细胞2万7千.因贫困停服中药,予单味参鹿膏150g,半月量。3周后,血色素12g,白细胞19500。李氏嘱病家慎饮食,避风寒,以防不测。不料1周后,其母高热昏迷,买一大西瓜,病孩乘其父外出配药偷吃多半个(约5公斤),当夜腹痛作泻,急用大剂参附龙牡山萸肉,投剂不应,不幸夭亡。 李按 小儿血白病类似“小儿急痨”。本例禀赋素虚，邪从寒化、虚化，初病即见正气先溃，气随血脱，奄奄待毙，复加化疗摧残，气血耗伤殆尽。当此生死存亡系于一发关头，则当急急固脱为先。一切攻癌解毒、苦寒败胃之品，毫末不可沾唇。经抢救4个月，服药40剂，未用一味抗癌药，终于降服白细胞，使血色素恢复正常。可见“以人为本”的思想，固护脾肾元气的治则，在癌症治疗中具有特殊地位（370页）。 从中可看出，李可对人、病、证三者之间的学术倾向：以人为本：气化之理，总是以人为本，病为标。证与病为主从关系：中医之“证”是整体失调在患者阶段主要矛盾的集中点；一切局部的病变，皆由整体失调所派生。病证冲突当从证：当中医之“证”与西医之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。治证即是调节整体，整体康复，则局部的病变，常可奇迹般地不治而愈。2 诸病当先解表 李可指出，内经明示“上工救其萌芽”、“善治者，治皮毛”。 凡病，但有表证便当解表为先。外邪侵入，先从皮毛肌表而入。此时，邪在轻浅表层，妥施汗法，开门逐盗，一服可解。如有正虚的据，则佐以益气、养血、滋阴、助阳等法（176、198页）。他治西医病，无论是急性病，还是慢性病，都反复提到“诸证当先解表”，即使是有数十年病史者，也不忘用解表法，这令笔者眼界大开。下面看一则慢性久病而用解表法之案例： 肺间质纤维化 张某，女，44岁。20年前，产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡节令交替或气候骤变必犯，逐成痼疾。近因感冒缠绵不断，终至喘不能步而住院。经省二院诊为“特发性肺间质纤维化合并肺心病”，用大剂缴素疗法、吸氧等无效。心衰、呼吸衰竭日见严重，病危出院。诊见羸瘦脱形，面色青惨。两目无神，声哑无音，喘息抬肩，气息奄奄。唇指青紫，杆状指，下肢凹陷性水肿。喉间痰呜漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥逆，脉急而促，133次/分（频发房性室早搏）。舌胖，苔灰腻，两侧瘀斑成条。唯食纳好，胃气尚存，虽亡阳厥脱诸症毕见，尚有可挽之机。李氏遂以大剂破格救心汤救阳固脱为先，参蛤散纳气归肾，麝香辟秽，化浊痰，开上窃，以救呼吸衰竭，加开水急煎，昼夜连服3剂。二诊：服首剂的2/3，痉咳暴喘得罢，上肢回温，基本脱险。服完2剂，安睡约2小时。醒后痰呜声一度消失，暴喑20余日，第一次发出声音。一昼夜用附子600g，指掌虽温而下肢冰冷如昔。近半年来，盛夏不离棉衣，自觉如入冰窑，背部似冷水浇灌。此次重病月余，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑。胸痛彻背，憋闷如窒。病虽20年，而小青龙证之主证不变。营卫闭塞，寒邪冰伏，少阴亡阳与太阳表实同见，成为本病一大死结。逐拟一方，师法麻黄附子细辛汤意，助元阳、开表闭：麻黄30g（单煎150毫升），细辛20g，附子200g，干姜25g，炙草60g，山萸肉120g，生半夏、茯苓、生姜各45g、葱白3寸，丽参20g、蛤蚧1对、麝香0.5g（研粉分吞）。服药选午前阳旺之时，以助正气。每次对入麻黄汁50毫升，得汗后止服。三诊：上午于9时服1次，至10时30分，仍无汗意。令缩短给药时间，加服1次，并以生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗，热服以助药力。午时头部见汗，少顷颈项胸背皆得润汗，令去麻黄汁继服药液。四诊：药后表闭一开，真阳敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉间痰鸣消失，唇指色转淡红，喘定，痉咳偶见一二次，小便增多，踝肿亦退。脉象缓和，80次/分，顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。二日来吐痰甚多，胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宜，有助于人体正气来复，使盘踞肺络之湿痰死血，渐有外透之机。逐改方调治，以下从略（28页）。 按本案病已20年，而小青龙汤证之主证不变。李可重用麻黄，1剂则表闭即开，真阳敷布，病由此使步入坦途。所以李可反复告戒我们：“诸症当先解表”，似乎是老生常谈，平淡之极。然而正因为它平淡，往往被医者忽略，而造成严峻局面。表居八法之首，凡兼挟外邪诸证，皆当以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外，最是上策（198页）。3 伏邪百日，当引邪外透 李可之经验，凡久治不愈，反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏（22页）。李可之全书共246例医案，其中伏邪医案34则，占总数的14%，可视为常见病，即见于急性炎症，如急性肺炎高热抽风案（71）、急性结核性胸膜炎案（47页）、布鲁氏杆菌病急性心衰案（11页）；又见于慢性久病，如肺心病心衰案（8页）、风心病合并冠心病案（22页）、肺间质纤维化案（26页）、血栓闭塞性脉管炎案（64页）。下面举例证之： 风心病合并冠心病张某，女，40岁。病史：风心病、冠心病、肺瘀血已10年。现证见心悸、气喘、咳血。动则尤甚。每进食必心中大动，故每届饭时，忧心忡忡。为免心跳，吃吃停停，一餐常延搁二三小时之久。心率常在170210次/分左右。脉促，四肢厥冷，胸闷刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折，入夜不能左侧卧，否则呛咳喘悸不停。纵观诸证，为心之阴阳皆虚，阳虚偏重。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁，温肾回阴、通脉化瘀、滋液救心为治，21剂。药后悸止、喘定、肢厥、紫绀消失。进食已不心跳，胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。唯月初曾出现反复，穷追细问，始得知10年来每经期必感冒，每感冒一次，病情就加重。其症为月经前1日寒热如疟，呕吐耳聋，经净自愈。此乃六淫外邪久羁，由表入里，深入血分不能透达，即伤寒论热入血