第八章 诊法 第一节 望诊1、概念 望诊是指医生对病人神、色、形态、五官、舌象等进行有目的地观察，借此了解健康状况，测知病情的方法。一、望神1、神：是指机体生命活动及精神意识状态的综合表现。2、望神的主要内容：神具体反映在人的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面。3、望神的五种情况（1）、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象。（喻为：回光返照，残灯复明） 假神多见于久病，重病至精气大衰之人，如：（精神）原已意识不清，精神萎顿，不能言语，突然神清多语，声高不休，精神振作，但躁动不安；（面目）原已目光无神呆滞，面色晦暗或苍白，突然目显光彩，两颧泛红如妆；（饮食）原已数日不能进食，突然欲食。（2）、得神：神气充足。病人表现神识清楚，面色荣润，体态自如等，病情轻浅，预后良好。（3）、少神：神气不足。病人表现为精神不振，思维迟钝，动作迟缓等。一般见于虚证或胀腑失调，气血不畅之证。（4）、失神：神气衰败。失神分邪闭和正衰，病人表现为精神萎靡，应答迟缓，体态异常等。正气大伤，预后不良。（5）、神志错乱：精神意识失常。属失神，常见于癫，痫，狂等病。 癫：痰气凝结，阻蔽心神 狂：痰火忧心 痫：痰迷心窍，肝风内动。二、望色 通过观察面部和肌肤的颜色和光泽来了解病情（皮肤色泽是胀腑精气血外荣之象）（一）、常色1、常色，即人无病时的面色。2、特征：光明润泽（神气），含蓄不露（胃气）。3、类型： 主色：又称本色或正色，是个体一生基本不变的面色，具有种族特征。如我国常人：黄红隐隐，明润含蓄。 客色：随生活环境和劳作等因素而发生相应变化的面色。（二）、病色1、五色善恶（1）、善：色泽光明润泽，虽病而胀腑精气未衰。（2）、恶：色泽枯槁晦暗，胀腑精气衰竭，胃气已竭 2、五色主病：青，赤，黄，白，黑青色：主惊风，寒证，痛证，瘀血。（惊寒痛瘀） 气血不通，经脉瘀阻。赤色：主热证。血液充盈经脉。若觀红如妆，则为“戴阳证”。黄色：主虚证，湿证。脾虚气血化源不足、或湿蕴、湿滞。白色：主虚证，寒证，失血证。气血不荣，经络空虚。黑色：主肾虚，寒证，瘀血和水饮。阳虚寒盛，气血凝滞，水饮停留。【口诀：青主寒痛瘀惊风，黄主虚湿赤热戴，白虚寒失血无华，黑肾虚饮瘀寒痛。】三、望形态（一）望形体1、强弱胖瘦：体强，体弱，体胖，体瘦2、体质差别：偏阳质，偏阴质，阴阳平和质四、望头项五官1、望头部（1）卤门：观察婴儿肾与脑解颅：卤门迟闭，骨缝不合。肾气不足卤陷：卤门下陷。多属虚证，气血不足，脾胃虚寒，或先天不足。卤填：卤门突高。多属实热证，因外感时邪，火毒上攻所致。2、望五官（1）目：目为肝窍，目为心之使。瞳仁-肾-水轮 黑睛-肝-风轮 眼睑-脾-肉轮 白睛-肺-气轮目眦之血络-心-血轮（2）耳：耳为肾窍，称“综经之所聚” 脓耳：耳内流脓，多因肝胆湿热蕴结所致。（3）鼻：鼻为肺窍 鼻渊：久流浊涕且腥臭。湿热蕴蒸。（4）口唇：脾开窍与口，其华在唇。（5）齿龈：齿为骨之余，由肾所主，手足阴经入齿中。（6）咽喉：肺之门户。 白喉：咽部有灰白色膜点。由疫疠毒邪蕴积肺胃，上蒸咽喉所致。 乳蛾：咽喉突起肿块，形如乳突。邪壅气血。 烂乳蛾：溃烂出现脓点，刮之易去。热毒壅盛。3、颈项（1）廮瘤：颈前颌下喉结的一侧或两侧，结块肿大，或大或小，随吞咽移动。多因肝气郁结，痰凝血瘀所致。与地方水土有关。（2）瘰疬：颈侧颌下肿块累累如珠。多由肺肾阴虚，虚火灼津结成痰核，或感受风热时毒，气血壅滞结于颈项所致。五、舌1、正常舌象：淡红舌薄白苔（一）望舌质1、舌色：淡红舌：正常舌色，淡红明润，胀腑功能正常，气血调和，胃气充盛。或病初，病浅。淡白舌：主寒证，虚证，由气血不荣所致。红绛舌：鲜红者为红舌，由阴虚水涸，虚火上灼舌络所致；深红者为绛舌，为热入营血，血液浓稠所致。红绛舌主热证，其形成机理是体内邪热亢盛，气血涌动，舌络充盈。青紫舌：淡紫无红为青，深绛而暗为紫。青紫舌主血行瘀滞，因热毒炽盛，深入营血，灼伤营阴，气血不畅所致。3、舌形：老嫩舌：舌体纹理粗糙，形色坚敛者，为苍老，主实证，由阳热炽盛伤津耗液，舌体失润所致。舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩者，为娇嫩舌多属虚证或虚中夹实，由水湿内停，浸淫舌体所致。裂纹舌：久病舌色淡而裂者，为血虚不润。暴病红绛而裂，由热盛伤阴津所致。淡白胖嫩，边有齿痕，为脾虚湿渍。齿痕舌：舌体边缘有牙齿挤压的痕迹。主脾虚湿盛。常于胖大舌并见，因脾阳虚，水湿内停，致舌体肿大，与齿缘相互挤压而成。（二）望舌苔1、苔色白苔：胃气上熏，凝聚于舌者为正常苔。因外邪入侵或阳虚内寒，阻遏阳气，寒凝于舌所致，主表证，寒证。白苔有厚薄之分：薄白苔：兼有恶寒发热，脉浮则为表证初象；神倦肢冷而苔白者多为阴虚内寒证；舌尖红者为燥热伤津，心肺火盛；湿润水滑者为痰湿上犯，痰饮水湿上溢。厚白苔：多主实证，里证。厚而腻，为脾阳不振；厚如积粉而不燥，为外感邪疫气；厚如腐渣，为食积痰浊。黄苔：多主里证，热证，也见于表证，虚证和寒证。由病邪入里化热，胀腑内热，胃气夹邪热上泛熏灼而致。灰黑苔：浅黑者为灰，见于里热证和里寒证。灰而润，主痰湿内停；灰而干兼红，为热炽伤津或阴虚火旺；由白而黄转灰，为外感后传经邪热。 深灰者为黑，主里证，热证，寒证。多见于病情较重者。黑而滑润，舌质色淡者，主虚寒，多为阳虚阴寒内盛；黑厚腻而黏，舌红者，为痰湿邪热；黑燥而生芒刺，为热极津涸之实热证。2、苔质厚薄苔：以“见底”，“不见底”为标准分辨厚薄。润燥苔：根据舌面津液多少来分辨。腐腻苔：舌面覆盖一层苔垢，苔质疏松，颗粒大而松软，形如豆渣堆积舌面，刮之易去为腐苔。 苔质致密，颗粒细腻，如油腻覆盖舌面，刮之难去为腻苔。真假苔：以有无根为标准分辨。剥落苔：由胃气匮乏或胃阴枯涸所致。六、望皮肤1、望斑疹：多系血分受邪而致的皮肤改变。斑，形如锦纹，点大成片，散见于皮肤下，摸之不碍手，色红或紫暗。 疹，形小如粟粒，高出肌肤，扶之碍手，色红或淡红。 斑疹当辨顺逆。温热病斑疹始于胸腹，渐及四肢，分布均匀，疏密适中，色红身热，且斑疹透出后热退神清者，为邪去正安之顺证；若始于四肢，后及胸腹，分布不匀，稠密成团，色深红或紫暗，身热不退，神识不清者，是邪气内陷之逆证。七、望小儿食指络脉1、三关分布：食指络脉显现可分风，气，命三关。由食指掌横纹第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 络脉过气关达命关时，是邪气入胀，邪陷病危之兆；络脉透过风，气，命三关直达指尖，称透关射甲，提示病情凶险，预后不佳。2、色泽变化：色深而浓者病重，色浅淡者病轻。紫红主内热，鲜红多外感表证，青者主惊风痛证，紫黑主血络郁闭（病重），淡白为虚证。 第二节 闻诊一、听声音1、发声及语言金实不鸣：新病喑哑失音，属实证，多因外感风寒或风热，痰浊阻滞，以致肺气不宣而失音。金破不鸣：久病喑哑失音，属虚证，常见精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金，致津亏肺损，声音难出。子喑：妊娠末期出现声音嘶哑。谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。错语：又称语言颠倒。是心气不足，神失所养的虚证。郑声：神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱。独语：自言自语，首尾不续，见人则止。2、呕吐 有声有物为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕。为胃失和降，胃气上逆所致。呕吐声弱，吐势缓，吐物清水痰涎，多属虚证，寒证。呕吐声壮，吐物黏痰黄水，或酸或苦，多属热证，实证。呕吐酸腐味食糜，多因暴饮暴食致食滞胃脘，胃失和降，胃气上逆。3、呃逆胃经之气上逆，致横膈拘挛，声自咽部冲出，发出一种不由自主的冲击声。见于新病，呃声有力为实证，热证。见于久病，呃声低怯为虚证，寒证。4、嗳气气从胃中向上出于咽喉而发出的声音。嗳气频作且声响，胁胀脘痛，脉弦，为恼怒伤肝，肝气横逆犯胃致胃气上逆。嗳气低沉断续，舌淡脉弱，多因脾胃虚弱，脾气不升，胃气不降所致。5、太息病人自觉胸闷不畅，一声长吁或短叹后，胸中略舒，因气机不畅所致，多见于肝郁。第三节 问诊主诉：病人就诊时感受最明显或最痛苦的主要症状，体征以及持续时间。一、问寒热1、但寒不热恶寒：病人无风自冷，虽加衣被，甚至近火取暖仍觉寒冷畏寒：病人常自觉怕冷，但得暖即缓。2、但热不寒壮热：病人持续高烧不退，体温超过39，恶热不恶寒潮热：发热如潮水般有规律，定时发热定时热甚。阳明潮热：病人常于日晡（下午3-5时）阳明狂时而热甚，又称日晡潮热。为邪热侵入胃肠，燥热内结所致。湿温潮热：午后热甚，但身热不扬，即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久则灼手。属湿热邪气困遏中焦的湿温病。阴虚潮热：午后或入夜低热，或五心烦乱。因阴液亏损，虚阳偏亢之里虚热证。二、问出汗1、自汗：经常汗出不止，动则益甚。阳气虚弱，津液不摄。常伴神疲乏力，气短懒言。2、盗汗：睡时出汗，醒则汗止。阳偏盛，常伴潮热，觀红且舌红少苔。3、战汗：病势沉重，全身战栗抖动而汗出。是邪正交争剧烈，病变发展的转折点。4、绝汗：病情危重的情况下大量出汗，又称脱汗。见于亡阴，亡阳之症候。三、问疼痛不通则痛为实，不荣则痛为虚1、头痛：前额痛属阳明经，头侧痛属少阳经，枕项痛属太阳经，头项痛属厥阴经。2、疼痛性质胀痛：痛有胀感，多由气滞引起，时发时止，气泄得缓。刺痛：痛如针刺，痛处固定而拒按，为瘀血作痛之象。冷痛：痛处觉冷，得温则缓。常见于阴气偏盛之寒证。灼痛：痛有灼热感而喜凉。由火邪窜络，或阴虚热盛而致热证疼痛。绞痛：疼痛剧烈如刀绞。多因有形实邪，如瘀血，结石，蛔虫等阻闭气机，或寒盛而气机滞塞所致。隐痛：疼痛不剧烈却绵绵不休，多由气血不足，阳虚生寒而致，多属虚证。重痛：疼痛有沉重感。由湿性重浊，湿邪客于经络，气机阻遏所致。掣痛：痛处有抽掣感或痛时牵引他处。与肝有关，多因血虚经脉失养，寒邪侵经脉所致。空痛：痛而有空虚之感。多见于虚证，气血衰少，精髓亏虚。走窜痛：痛处游走不定，走窜攻痛。风邪阻络所致关节疼痛。四、问饮食口味1、口不渴与渴不多饮：口不渴，不欲饮，反映体内津液未伤，见于寒证，湿证。渴不多饮，若喜冷则属湿热内蕴，喜热则痰饮内停。欲漱水而不欲咽，为瘀血阻滞，气不化津。水逆证者口渴欲饮，但水入即吐，由饮停于胃而致。2、口渴多饮：反映津液不足，常见于热证，燥证，亦可见于汗，吐，下太过伤津之人。3、饥不欲食：有饥饿感，但不欲食。多缘胃阴不足，虚火内扰所致。4、多食与偏嗜：病人食欲过于旺盛，且多食易饥，伴口渴喜饮，尿黄便秘等症，常因胃火炽盛，腐熟太过所致。除中：久病，重病不能食者突食欲大振，属假神，是脾胃之气将绝的危兆。5、口味：口淡乏味者脾胃虚寒；口甜而腻者脾胃湿热；口中泛酸者肝胃蕴热；口中酸馊者食积内停；口苦者肝胆火旺；口咸为肾病，阳虚水泛或阴虚火旺。五、问大小便1、五更泻：又称黎明泻，黎明时腹痛泄泻，下利清谷，兼形寒肢冷，腰膝痠软，脾胃阳虚。2、完谷不化：大便中夹有较多未消化食物，属脾肾阳虚，不能腐谷消食，或属伤食积滞。3、里急后重：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门中坠，便出不爽，多因湿热内阻，肠道气滞引