无锡市惠山区人民医院业务查房工作要求为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”医院管理年活动要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，特制定业务查房工作要求如下：一、目的规范各临床科室三级查房制度的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，确保医疗安全。二、业务院长督查房（一）参加人员业务院长，医务科、护理部、院感科、药剂科负责人，被查科室主任、病区（专业组）负责人、病区护士长、床位医师。（二）查房时间 每周二上午，每次一个病区。（三）查房内容1.主任医师（或科主任、专业组组长）查房质量，查房行式是否规范；2.重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况；3.核心医疗制度的执行情况；4.病案书写情况；5.医患沟通情况；6.病历“三符合”、病人“三明白”情况；7.医院感染管理情况；8.人员在位情况；9.需院部或职能部门协调的事项；10.相关职能部门需要强调的工作。（四）查房程序1.医务科提前（每周一）与临床科室主任联系确定业务院长查房病区及查房病员，并通知参加人员和被查病区；被查科室（病区）安排副主任以上医师（或科主任、专业组组长）按主任查房要求对确定病员进行查房；2.参加业务查房人员提前5分钟到达被查病区，参加病区早交班，同时全程参加主任查房；3.主任查房结束后，各职能部门按各自责职对病区管理有重点地进行检查；4.汇总主任查房及职能部门检查情况，对病区业务工作进行点评。三、三级医师查房（一）三级医师查房职责1主任（副主任）医师查房的职责对重点病例进行查房，解决技术问题，做出重要医疗决策，组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊；督促检查规章制度，医疗常规，诊疗规范和技术操作规范，纠正不合理诊疗方法，防范医疗风险；总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术，通过查房进行临床教育，技术指导，对下级医师进行“三基”培训和技术考核；按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间的质量接口；指导临床开展科研工作。2主治医师查房的职责对所负责范围内的病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，做出相应的医疗决策，参加本组危重病人的抢救和会诊。对危难疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师；落实主任医师查房医嘱，通过查房加强与病人及家属的沟通，履行医疗服务告知的相关职责；在本组范围内实施住院医疗服务和质量环节控制，加强本组医疗服务过程监测、医疗质量的检控和医疗风险防范；通过查房进行临床教学，对本组医师、进修医师、实习医师进行技术指导和技术考核；实现三级医师查房过程中的医护质量的接口。3住院医师查房的职责实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定；执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书；在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施；通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。（二）三级医师查房的频次主任医师、副主任医师查房每周2-3次，危重病人随请随查；主治医师每天一次；住院医师查房每天至少2次，对急重症病人按病情需要进行查房。（三）三级医师查房的内容1主任医师查房内容。按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”的程序进行，具体内容如下：背：住院医师背诵陈述住院志、病程记录、拟诊意见（印象）和诊疗计划，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，拟诊意见和诊疗计划符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题和诊治难点、疑点；查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医务人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见；问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；主任医师对下级医师提出的问题和请示，进行解答；讲：结合具体病例进行学术讲解和讲评。结合病例进行循症分析；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的医疗风险进行讲评。解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划，纠正不当的医疗措施。2主治医师查房内容。按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，具体内容如下：验：结合病例对症状和体征的判断进行复合验证及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证；查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划和医嘱执行情况；检查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见；问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难问题和请示进行解答；讲：结合病例进行针对性学术讲解。对该病例的特点、诊断和治疗依据；对该病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评；定：根据病例的病史、症状和体征，结合各种辅检结果和上级的查房意见，确定诊断，明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或对原有诊断更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。3住院医师查房内容。按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下：检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果；察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变；问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价；听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩；记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。住院医师对新入院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。（四）三级医师查房的具体要求1、落实三级医师查房重点、制定查房标准。根据医院发展和科室特点确定三级医师查房内容，突出针对性、可比性，体现工作效率和工作质量，参考医院等级评审标准等医疗规范，制定符合科室实际的三级医师业务查房标准。2、及时解决重点、难点问题。对三级查房过程中发现和提出、需亟待解决的问题，要及时研究，拿出落实的方案和不解决的理由，减少管理中间环节，提高工作效率，确保医疗安全，促进科室的发展。3、加强三级医师查房的连续性。三级医师查房过程中，要注意前后查房的连续性，对下一级医师医疗工作中发现的问题进行前后比较和评价，形成动态、客观、全面的认识，真正解决医疗工作中实际问题，使三级医师查房工作落到实处。 无锡市惠山区人民医院2011年5月25日 6