甲状腺癌临床路径（征求意见稿）一、甲状腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为甲状腺癌（ICD10：C73 D09.3）行部分腺体及峡叶切除或全甲状腺切除术或淋巴结清除术。（二）诊断依据。根据UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版，AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南（中国版，2008年第一版）。1.症状及体征：声音嘶哑，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结；2.影像学：主要依靠彩超诊断，CT、MR及SPECT等可提供参考；3.病理：针吸细胞学检查提示（滤泡癌除外）；组织病理诊断或术中冰冻活检诊断。（三）治疗方案的选择。根据UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版，AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南（中国版，2008年第一版）。甲状腺癌可以分为乳头状癌（PTC）、滤泡癌(FTC)、髓样癌(MTC)和未分化癌（ATC）。四种病理类型的甲状腺癌临床生物学特性各不相同，其治疗方案亦存在一定差异，根据不同类型予以实施。1.原发灶处理：（1）部分腺体及峡叶切除：（2）全甲状腺切除：2.颈部淋巴结处理；3.姑息性手术和/或气管造瘘术：晚期肿瘤无法彻底切除的PTC 4.其他术式：如具备手术条件，对累及周围组织、器官者，行扩大切除及修复术5.其他治疗：（1）131I治疗：适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的PTC；（2）TSH抑制治疗：TSH应控制在0.1Iu/L以下；（3）骨转移者可用：双磷酸盐（四）标准住院日为15-20天。 （五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10：C73 D09.3甲状腺癌疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 4-5（指工作日）天，所必须的检查项目：1.血、尿、大便常规；2.肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病筛查，血钙、血磷、甲状腺功能； 3.甲状腺、颈部及腹部彩超，颈部及胸部X线，喉镜 ； 4.肺功能、超声心动图（必要时）； 5.甲状腺和颈部CT或MRI，胸部CT检查、上消化道造影（必要时）； 6.针吸病理或会诊病理。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，选用二代头孢或氨基苷类，预防性用药时间为1天（八）手术日为入院第4-6 天。1.麻醉方式：全麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.术中病理：冰冻（必要时）。4.术后病理：病理学检查与诊断：标本取材，包埋制片，切片诊断（分类分型、分期、切缘），免疫组化，分子生物，图文报告。（九）术后住院恢复8-13 天。1.必须复查的检查项目：甲状腺功能；颈部彩超； X线胸片；颈部CT片（必要时）。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，抗生素二代头孢或氨基苷类，用药时间2-3天。（十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染，皮下无积液（或门诊可以处理的少量积液），无皮瓣坏死；2.没有需要住院处理的并发症症。（十一）有无变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；2.不能耐受规范根治性手术的患者，酌情适当缩小手术范围；3.晚期已有远处转移的PTC及FTC患者，行全甲状腺切除术，术后给予131I治疗；4.一般外照射放疗不敏感，但对于有术中无法彻底切除的残余癌灶者；或不能经手术或131I治疗的局部晚期患者；骨和肺转移灶，可考虑采用；5.一般化疗不敏感，对于晚期甲状腺癌，必要时可行化疗。二、甲状腺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺癌 （ICD10: C73 D09.3） 拟行部分腺体及峡叶切除或全甲状腺切除术或淋巴结清除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15-20天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单，检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房，根据检查结果，完善诊疗方案 根据体检、喉镜、超声、CT等进行术前分期，判断手术切除的可能性 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 术前讨论，确定手术方案 完成“术前小结”和“上级医师查房记录” 患者或其家属签署“手术知情同意书”、 “输血知情同意书” 麻醉科医师看患者并完成麻醉前评估 完成“术前准备” 向患者及其家属交待手术前及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血、尿、大便常规 凝血功能检查、流行病学检测、肝肾功能、血型、电解质、血糖、血钙、血磷、甲状腺功能、感染性疾病筛查 甲状腺、颈部及腹部彩超，颈部及胸部X线，喉镜检查 肺功能、超声心动（必要时） 甲状腺和颈部CT或MRI,胸部CT检查、上消化道钡餐造影（必要时） 针吸病理或会诊病理长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药临时医嘱： 必要时行PET-CT检查 其它特殊医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药临时医嘱： 术前医嘱： 拟明日在全麻下行部分腺叶加峡叶切除或全甲状腺切除或淋巴结清除术 明晨禁食水 明晨留置尿管 手术区域皮肤准备 肠道准备 抗生素皮试，术前30分抗生素静脉输注 备血（必要时） 其它特殊医嘱主要护理工作 卫生处置 介绍病房环境、作息时间及相关制度、设施和设备 入院护理评估 实施相应级别护理 给与相应饮食指导 告知相关检验项目及注意事项 指导并协助患者到相关科室进行心电图、正侧位胸片等检查 针吸处的观察 晨起空腹留取化验 实施相应级别护理 给与相应饮食指导 指导并协助患者到相关科室进行喉镜、超声、CT等检查 告知特殊检查（如喉镜等）的配合方法及注意事项 相关治疗配合 给予心理疏导 手术区域皮肤准备、合血（必要时）、抗生素皮试 手术前物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 相关治疗配合 告知患者禁食水的时间及注意事项 指导患者掌握有效咳痰的方法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第5-6天（手术日）住院第6-7天（术后第1日）住院第7-8天（术后第2天）主要诊疗工作 手术 完成麻醉记录 术者完成手术记录 完成术后病程记录和上级医师查房记录 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染 住院医师完成常规病历书写 注意观察引流液的量，颜色、性状 注意观察体温、血压等生命体征 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血钙、血磷等 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，决定处理措施 住院医师完成病历书写 注意颈部引流液的量，颜色、性状 注意观察体温、血压等生命体征 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、胸片、超声、CT等重点医嘱长期医嘱： 外科手术及全麻术后护理常规 一级护理 禁食水 颈部引流接袋记量 尿管接袋记量 记出入量临时医嘱： 手术时间超过2小时者，术中追加使用抗生素一次 术后 小时后半卧位 心电监护 持续氧气吸入 小时 止痛 补液 抗生素长期医嘱： 外科手术及全麻术后护理常规 一级护理 半流质饮食 颈部引流接袋记量临时医嘱： 心电监护 持续氧气吸入 小时 止痛 补液 抗生素 拔尿管，停记出入量长期医嘱： 二级护理 普食 颈部引流接袋记量临时医嘱： 测HR、BP 总入量50ml/kg体重+额外丢失量主要护理工作 晨起完成术前常规准备 术前半小时静脉输注抗生素 与麻醉医师/手术护士进行术前患者的交接 全麻复苏物品准备 与医生进行术后患者的交接 执行一级护理及麻醉术后护理常规，禁食水 随时观察患者病情变化，预防并发症的发生 书写重症护理记录 负压引流管的观察与护理 观察有无呼吸困难喉头水肿、伤口出血、皮下气肿，血肿等 执行级别护理， 半卧位 给与相应饮食指导 随时观察患者病情变化，预防并发症的发生 书写护理记录 负压引流管的观察与护理 用药及相关治疗的配合及指导 促进患者早期下床活动 术后心理护理和生活护理 指导术后患者功能锻炼 执行级别护理， 给与相应饮食指导 随时观察患者病情变化，预防并发症的发生 书写护理记录 负压引流管的观察与护理 用药及相关治疗的配合及指导 指导术后患者功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名4第 4 页 共 9 页时间住院第8-9天（术后第3天）住院第9-14天（术后第4-7日）住院第15-20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，决定处理措施 住院医师完成常规病历书写 注意观察引流液的量、颜色、性状 注意观察体温、血压等生命体征 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 上级医师查房，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，决定处理措施 住院医师完成常规病历书写 根据颈部引流液情况，拔除引流管 根据情况决定是否需要复查血