第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改善(一)一、质量管理组织评审原则评审要点3.11院长是本院质量管理第一负责人。院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理,职责明确。根据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。.1.1.院长是本院质量管理第一负责人。【】.院长负责拟定本院质量管理团队(重要涉及院质量与安全管理委员会、各有关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等)的职责,实行质量改善与患者安全管理问责制,有保证有效的沟通机制。2.院长负责拟定与实行全院质量管理和持续改善总体方案,以及监控指标。（见3.2.1)3.有全院质量管理组织架构图，能清晰反映全院质量管理组织构造,体现院长是第一负责人。【】符合“C”，并院长负责拟定监测流程,质量改善和患者安全活动的年度重点工作,并传递到全体职工。【A】符合“”，并院长负责拟定各职能部门对质量改善与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其她支持。3.1.1.2院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理,职责明确。【C】1.院长任院质量与安全管理委员会主任,统一领导和协调各有关委员会(根据需要设立,涉及但不限于:医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等）工作，保证有效的沟通。2.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。【B】符合“”,并各委员会人员构成合理,每季度召开一次会议,由有关职能部门负责平常工作,履行职责活动有记录。.12医疗、保健、护理等管理职能部门组织实行全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并贯彻持续改善方案，承当指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作,严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治，并建立多部门质量管理协调机制。.2.1医疗、保健、护理等管理职能部门组织实行全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并贯彻持续改善方案,承当指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析,及时反馈，贯彻整治,并建立多部门质量管理协调机制。【C】1.医疗、保健、护理等管理职能部门根据本院总体目的,制定并实行相应的质量与安全管理工作筹划与考核方案。2.承当履行指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理职能，工作有记录。3.定期分析医疗保健质量评价工作的成果。【B】符合“”，并.职能部门对重点部门、核心环节、重点时段的质量安全管理工作进行季度检查与年度评价，有记录(见32.)。2有多部门质量管理协调机制。【A】符合“B”，并职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料,运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和成果的可靠性承当责任。3.3科主任是科室质量与安全管理第一负责人,负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。31.31科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。【C】科主任为第一负责人，有科主任、护士长与质量控制人员构成的科室质量与安全管理小组，有年度工作筹划及监测重点。2对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改善措施。【B】符合“C”，并.各业务科室主任负责核心质量指标,如重返与安全类、特定（单)病种质控指标等。至少涉及但不限于：()医疗保健科室应将住院时间超过3天与出院后0至0天内再入院的患者作为大查房重点,有评价分析记录;（2）手术科室应将“非筹划再次手术”作为手术质量管理“危急值”,实行监测、因素分析、反馈、整治和控制活动;(3)患者安全目的(见第三章第5节)监控指标;(4)特定(单）病种质量监控指标。2.各医技科室主任对“检查成果报告”可信度负责，按照规范/指南实行室内质控与参与室间质控。【】符合“B”,并各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和成果的可靠性承当责任。二、质量管理与持续改善评审原则评审要点2.1有医疗保健质量管理和持续改善总体方案，涵盖构造质量、过程质量、成果质量的核心监控指标及考核措施。有医疗保健质量核心环节、重点部门、重点时段管理原则与监控措施。3.2.11有全院医疗保健质量管理和持续改善总体方案,涵盖构造质量、过程质量和成果质量的核心监控指标及其考核措施。【C】院长负责拟定全院医疗保健质量管理和持续改善总体方案,除有宗旨、目的、方针外,监控项目至少应涉及，但不限于:(1）合理使用抗菌药物和其她药物;(2)合理使用血液和血制品;(3)围手术期管理与手术分级管理;(4)各类手术与介入操作及并发症；（)麻醉与镇痛管理；(6)医院感染管理;(7)住院病历管理;(8)急诊与IC管理;(9）高危孕产妇管理;(1）高危儿管理；（11)医疗保健护理缺陷与不良事件管理；(12)服务对象、员工满意度管理。【】符合“C”,并拟定全院实行患者安全监控指标的频率、范畴和措施。【A】符合“B”，并对方案执行、制度贯彻、考核成果等内容有分析、总结、反馈及改善措施。.2.12有医疗保健质量核心环节、重点部门、重点时段的管理原则与监控措施。【C】1.有关人员知晓本岗位的医疗保健质量核心环节管理原则与监控措施。()危急重症患者辨认、急救与转诊管理；(2)高危孕产妇管理；(3）高危儿管理；(4）围手术期管理；()输血与药物管理；（6)有创诊断操作管理;（7)本院设定的其她医疗保健质量核心环节管理等。.重点部门人员知晓本部门的管理原则与监控措施，至少涉及,但不限于：(1)急诊室；(2）手术室;（3)产房/产科;(4)腔镜室;()重症监护病房(室）;(6)新生儿室病房；(7)本院设定的其她重点部门等;3.有关人员知晓本部门的重点时段管理原则,至少涉及,但不限于：(1)周六、日，节假日;(2）中午、夜间单独值班时；(3）上下班交接班时；()就诊者急剧增长时。【】符合“C”,并医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理原则与措施的贯彻状况有定期检查、分析、反馈,有改善措施。3.2.2根据法律法规、规章规范以及有关原则，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证服务质量。3.2.根据法律法规、规章规范以及有关原则，结合本院实际,制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证服务质量。【】根据法律法规、规章规范以及有关原则,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度,并及时更新。【B】符合“C”，并统一管理各类质量与安全管理规章、制度、规范、原则/指南等文献的制定、审核、批准、发布、修订、更新、作废等流程。【】符合“”,并依质量与安全管理持续改善的进展,及时更新各类有关质量与安全管理规章制度规范，并实行更新后的培训与教育(近三年)。3.2.2.有医疗保健技术操作规程及诊断指南。【C】1有医疗保健各专业技术操作规程和诊断指南。2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位有关规范和指南开展医疗保健工作。【B】符合“C”,并有关职能部门对规范、指南的执行状况有督导检查与整治措施。【A】符合“B”,并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善（近三年)。.2.3强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻到各项工作中。3.23.1强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻到各项工作中。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、规定、重点和培训筹划。3.有与培训相合适的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实行。【】符合“C”,并贯彻培训及考核筹划,在岗人员参与“三基”培训覆盖率95。【A】符合“”,并在岗人员参与“三基”考核合格率5。3.2.4建立医疗保健风险防备保证就诊者安全的机制,严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，按规定报告质量安全（不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。3.2.4有医疗保健风险管理方案。【C】1有医疗保健风险管理方案，涉及医疗保健风险辨认、评估、分析、解决和监控等内容。.针对重要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格贯彻，防备不良事件的发生。3.发生医疗保健不良事件,有关人员积极报告，无隐瞒和漏报,有记录。4根据状况对员工进行医疗保健风险事件的预警告示。【B】符合“C”,并有关职能部门对医疗保健风险的防备制度、流程、预案执行状况有检查、反馈、改善措施。【A】符合“B”，并建立跨部门的协调与讨论机制。.2.4.2开展全员防备医疗风险保证患者安全的有关知识、技能的教育与培训。【C】1.院长负责将年度监测流程,质量改善和患者安全活动的重点工作传递到全体职工。2.各职能部门有针对共性问题开展全院防备医疗保健风险的有关教育与培训，其中涉及患者安全典型案例教育。各科室主任、护士长依专业特点开展防备医疗风险的有关教育与培训,其中涉及患者安全典型案例教育。【B】符合“C”,并对重点部门、核心环节的医务人员的培训率8。【A】符合“B”，并院、科级领导接受质量管理培训后，可以将PDA原理与质量管理工具及措施,运用到质量管理持续改善实践活动中去(用近三年案例)。3.5建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库,为制定质量管理持续改善的目的与评价改善的效果提供根据。3.2.5.1建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改善的目的与评价改善的效果提供根据。【】院长负责拟定院内医疗保健质量控制、安全管理信息数据库,具体项目范畴见第六章。.院长负责拟定重要监测数据,涉及构造质量、过程质量和成果质量,拟定每一项监测数据的范畴、措施和频率。3.院长指定部门负责收集和分析有关信息，信息数据集中归口管理，以便管理人员调阅使用。4.院长指定专人负责数据分析，涉及与自身、外部、原则进行比较。【】符合“C”，并1.对监测数据、安全(不良）事件、差错、事故等信息开展主线因素分析，并运用分析成果评价改善效果。2.将内部监测数据验证，纳入科室/部门负责人岗位职责中,对数据质量承当责任。.院长对向外发布的数据质量和成果的可靠性承当责任。【】符合“B”,并对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析状况，运用质量管理工具展示成效,有季度通报、半年小结、年度总结报告。三、医疗保健技术管理评审原则评审要点3.1提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务,符合法律、法规、部门规章、规范性文献和行业规范的规定，符合医疗机构诊断科目范畴规定，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。331.1根据法律法规开展医疗保健技术服务，与功能任务相适应。【C】.医疗保健技术服务项目符合医疗机构执业许可证中诊断科目范畴规定,与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗保健技术管理工作,实行分级分类管