新冠病毒核酸检测采样申请表横向检测采样申请样表 填表单位: (盖章) 填表人: 单位主要负责人: 填表日期: 年 月 日 序号 被采样人姓名 人员类别 性别 年龄 身份证号码 户籍准确到小区、村组 联络 现居佳地稍到小区、村组、集中隔离点) 采样人 姓名 采集日期 送检日期 备注 注明:人员类别中，1代表新增确诊病例、疑似病例、无病症感染者的亲密接触者以及其重要亲密接触者，2代表各集中隔离点人员及湖北等重点疫区来X的集中隔离人员，3代表二级及以上医疗机构发热门诊人员，4代表重要疫点人员XX、XX、XX等有接触史人员或有外出务工需求人员)，5代表血液透析人员，6代表企业复工复产人员，7代表各乡镇(街道)、县直机关企事业单位疫情防控一线人员，8 代表有检测需求的社会公众。 第 页 共 页