普通高中学生家庭情况调查评议表学校： 班级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民族身份证号码家庭人口数户籍信息城镇 县镇非农 农村孤 残是 否单 亲是 否烈士子女是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源： 家庭人均年收入： （元）。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。学生家庭所在地村（居）委会该生家庭经济是否困难：负责人签字：单位名称： （加盖公章） 年 月 日学生家庭所在地乡镇、街道办民政部门该生家庭经济是否困难：负责人签字：单位名称： （加盖公章） 年 月 日注：证明材料可附于表后。学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。 民主评议推荐档次A家庭经济一般困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B家庭经济特殊困难 C家庭经济不困难 认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为： 。负责人签字： 年 月 日（加学校门公章）