2009 年 6 月份处方点评与不合理用药分析2009年 6月份，临床药学室抽查我院 6月份住院病历 30 份及处方 600张进行用药分析，现将我院住院病历及处方中存 在的主要问题归纳如下：一、重复用药1、住院号 7168，一外伤患者医嘱奥硝唑 0.5 po tid 联合甲 硝唑0.4potid两种同类药物联用属重复用药，完全没有联用 必要，反而增加不良反应。2、住院号 7492，白血病伴高血压糖尿病患者，降血压医 嘱选用雷米普利5mg po Bid，施慧达5mg po Bid，硝苯地平缓 释片 20mg po Bid 三种药物联合降压。患者糖尿病高血压，高 危患者血压需控制在 130/80mmHg 以下，降压两大主力阵容 （RAS 拮抗剂与钙拮抗剂）都用了，但同时使用两种钙离子 拮抗剂（施慧达、硝苯地平缓释片）属重复用药。况且施慧达 即左旋氨氯地平，半衰期长达 55 小时，一天一次即可，增加 给药次数易引起药物蓄积。由于该药半衰期长，起效缓慢，两 天后医嘱改为 2.5mg po tid 更不妥当。同时与硝苯地平缓释片 两种钙离子拮抗剂同服，不良反应加大。在选用药物上两大主 力阵容，RAS拮抗剂、钙离子拮抗剂联用对血糖血脂无干扰 的，小剂量利尿剂如12.5mg氢氯噻嗪一天一次，或小剂量a 卩受体拮抗剂卡维地洛或拉贝洛尔作为辅助降压，这样联用可 使主药降压效果增加 45%或翻番，疗效增加，且不干扰血糖 血脂，对血压控制平衡。二、存在配伍禁忌用药1 、住院号 8136，淋巴瘤患者，医嘱 5%葡萄糖 500ml 止 血敏2.0, 6-氨基已酸12g,静滴，一天一次，低分子右旋糖 酐500ml，静滴，立即。止血敏与 6-氨基已酸同瓶静滴存在配伍禁忌，两药联用 易形成血栓。同时低分子右旋糖酐抗血小板聚集，止血敏促血 小板聚集，两药呈药理拮抗作用。2、住院号 8243、 8407， Vc 与 RI 同用存在配伍禁忌。3、住院号8613, VB6与DXM同用存在配伍禁忌。三、选药不合理1、住院号 8237,肝癌患者,处方阿奇霉素 0.5 静滴,一 天一次。阿奇霉素经肝脏代谢,对肝癌、肝功能差患者可加重 肝脏负担,增加对肝脏的损害。且阿奇霉素半衰期长,体内代 谢慢，一疗程总剂量1.5g,分三天用完，该患者长期使用极易 引起药物蓄积。况且阿奇霉素说明书中明确指出肝功能不全者 慎用，严重肝病患者禁用。此时宜选用不经肝脏代谢，经肾排 泄的卩内酰胺类药。2、住院号8396，咽炎，医嘱0.9%生理盐水100ml，哌拉 西林舒巴坦 2.5g 静滴，一天两次。咽炎宜针对溶血性链球菌 选用青霉素类、一代头孢菌素即可。哌拉西林舒巴坦为广谱抗 假单胞菌青霉素与卩内酰胺酶抑制复合制剂，主要针对耐卩内 酰胺酶的革兰氏阴性菌感染，对革兰氏阳性球菌作用差。用药 针对性差，疗效不理想，反而易产生超广谱耐药菌，同时增加 患者经济负担。四、围手术期用药不规范住院号 8613 骨折患者手术术前预防用药选用三代头孢 “头孢匹胺”。住院号 8617 骨折患者手术术前预防用药选用 二代头孢一一“头孢呋辛” 2.0g预防感染。卫生部2009年3 8号文件规定一般骨科手术预防用药宜选 用针对金葡菌作用强的一代头孢头孢唑啉。应用人工植入物的 骨科手术（骨折内固定、脊柱融合术、关节臵换术）才可选用 二、三代头孢菌素。且对单次使用剂量有了明确规定，头孢呋 辛1.5g，头孢曲松1-2g。五、增加不良反应的联合用药住院号 8 1 00 ，腹壁肿块患者医嘱使用低分子右旋糖酐500ml,香丹20ml,静滴，改善微循环。低分子右旋糖酐是蔗 糖经肠膜状明串珠菌 LM-1226 发酵后生成的高分子葡萄糖聚 合物,平均分子量40,000,临床上用于扩充血容量改善微循环。 国家药品不良反应中心数据库中,关于使用低分子右旋糖酐特 别是与香丹联用引起的不良反应病例中主要有皮疹、肺水肿、 肾功能衰竭、过敏性休克等,其中过敏性休克53 例,死亡10 例。本例患者使用后突然面色苍白、口唇发绀,呼吸困难,血 压呼吸测不到,立即停药,予以抢救,上氧,肾上腺素 1mg, 非那根25mg，地塞米松5mg肌注，多巴胺、间羟胺静滴后血 压恢复。现有资料提示低分子右旋糖酐可引起过敏性休克,而 且过敏性休克多在首次输入数滴至数毫升时发生,此患者在静 滴 5 分钟后发生。故初次使用要询问患者过敏史,用药前需做 皮试,并在初次滴注时应严密观察。鉴于此,提醒广大医务人 员严格掌握适应证,使用低分子右旋糖酐前应做皮试,同时避 免同复方丹参等中药注射剂联合使用,使用时加强监护,防止 严重不良反应的发生。六、围产期用药不合理住院号 8239,围产期心肌病,医嘱螺内酯片 20mg po Qd,速尿片20mg po Qd，倍他乐克6.25mg po Bid，卡托普利6.25mg po tid。扩张期心肌病，发病机制未清楚，治疗主要针对心衰治疗。 对妊娠特殊生理期用药要权衡利弊，警慎用药。螺内酯、呋噻 米等利尿降压药对人类均无致畸作用，但在胎儿出生后常出现 少尿、低钠、低钾、低渗。妊娠期间只在其他治疗措施失效时， 才考虑使用此类药物，属C类药。ACEI属C或D类，妊娠 的中期和后期服用此类药，可致胎儿发育迟缓、血管扩张，有 可能造成胎儿畸形甚至死亡，妊娠妇女禁用。卩-R阻滞剂C类，妊娠期多用于高血压、甲亢及母体、 胎儿过速型心律失常。对此类患者钙拮抗剂多属 C 类，其中非洛地平即降压、 扩张外周血管，同时不增加心衰病死率，用于妊娠期较为安全。临床药学室二 OO 九年六月