xx保健院-创建健康促进医院门诊患者健康需求评估单主诊医师 初步诊断 评估日期一、患者基本信息姓名 年龄 性别职业联系方式1.您的文化程度是初中以下（）高中（）大学以上（)2.您的婚姻状况是未婚（）已婚（）离异（）丧偶（)3.您的营养状况是正常（）偏胖（）偏瘦（）4.您的吸烟状况是无（）有（）年数（）数量（)5. 您的饮酒状况是无（）有（）年数（）数量（)6.您的经济状况是好（）中（）差（)7.您的宗教信仰是无（）有（）8.您以前患过什么病？没有（）有（）疾病名称（)9 .您对目前疾病了解吗？ 了解（）部分了解（）不了解（)二、健康促进需求评估（1）疾病的预后：知道（）不知道（）（2）是否需要长期服药：知道（）不知道（)（3）所服药物副作用：了解（）不了解（)（4）门诊随访时间：知道（）不知道（）三、健康促进需求建议或干预措施（1）遵医嘱按时服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性。（2）家属应妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反 应。（3）定期复查血常规、心电图、肝、肾功能、血糖、血脂等。（4）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医。（5）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，忌烟酒，少饮浓茶。（6）病情稳定，每1-2月至少复诊一次。