病案分析一 肺炎喘嗽1.定义：肺炎喘嗽是小儿时期呼吸系统的常见疾病，以发热、咳嗽，痰壅、气急、鼻煽为临床主要特征。重者可见张口抬肩、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等。2.病例:患儿，女，4岁，2010年12月30日就诊。患儿于2010年10月底出现咳嗽，呈阵发性连声咳，遂就诊于当地诊所，给予静点药物治疗1周（具体药物及剂量不详），症状好转后未再治疗。停止治疗三天后咳嗽较前略重，咯痰不利，遂在当地诊所口服中汤药治疗一月余，症状未见明显好转，且出现间断发热，随后就诊于“县人民医院”，并住院治疗18天，好转后出院，出院后1周因受凉后咳嗽再次加重，咯痰不利，伴发热，为进一步诊治，于2010年12月28日就诊于我院，由门诊以“支气管肺炎”收住院。入院证见：咳嗽，呈阵发性呛咳，间断发热，给予退热药后热可退，咯少量白稀痰，喉中痰鸣，无口渴，纳差，大便干,小便调。入院查体：神志清，精神差，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，右下肺可闻及细湿罗音，心腹（）。舌质淡，苔薄白，脉浮。胸片示：右下肺纹理增粗；支气管肺炎。3.病因病机：本病的病因有外因、内因之分。外因责之于感受风邪，或由感冒、咳嗽等疾病转变而来；内因责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺气失司，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，清宣肃降功能失职，以致肺气闭郁，出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等证候，发为肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病变部位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝。外感风邪、内蕴痰虫，导致肺气闭塞是本病的主要机理，痰热是其病理产物。本病多见于发病的初期，常在寒冷季节发生。本病迁延日久，反复不愈者，小婴儿或新生儿患此病，也多致危重，须特别留心。4、辩证分析：肺主皮毛，风寒之邪外侵，由皮毛而入，寒邪犯表，肺卫失宣，产生风寒表证，故见无汗，咯痰白稀等表证；寒邪束肺，肺气闭郁，失于宣降，其气上逆，则致呛咳气急；肺主气功能失职，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。舌苔脉与证相符。5.诊断：中医诊断：肺炎喘嗽风寒闭肺6.辨证要点：肺炎喘嗽病初与感冒相似，均为表证，但肺炎表证时间短暂，很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘。初起应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗，痰多清稀，风热者则为发热重，咳痰粘稠。痰阻肺闭时应辨清热重、痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮；痰重者喉中痰鸣，痰声辘辘，胸高气急。若高热炽盛，喘憋严重，呼吸困难，为毒热闭;肺重症。若正虚邪盛出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。 7.治则治法：本病治疗以开肺化痰，止咳平喘为基本法则。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平，治以辛温宣肺，化痰止咳。8.李遇春专家方：紫 草6g 百 部4g 地 骨皮6g 芦 根10g炙桑白皮4g 杏 仁4g 陈 皮5g 黄 芩4g炒莱菔子4g 炒苏子4g（打）甘 草3g 三剂，水煎200ml，一日一剂。9.方解：本方系华盖散合泻白散加减。华盖散（太平惠民和剂局方宣肺解表，祛痰止咳）泻白散（小儿药证直诀清泻肺热，平喘止咳），本方是清泻肺中伏火以消郁热，乃针对小儿稚阴之素质，兼顾肺为娇脏。方取桑白皮、地骨皮较为平和之品，而避芩连之苦寒，防其过寒伤正。炙桑白皮主入肺经，蜜炙去其寒性，辅以润肺，更宜于清泻肺热，平喘止咳；杏 仁苦、微温，味苦能降，且兼疏利开通之性，降肺气之中兼有宣肺之功而达止咳平喘；苏 子辛、温，降气化痰，止咳平喘；陈 皮辛、苦、温，理气健脾，燥湿化痰；地骨皮入肺，泻肺中伏火，且有养阴之功，与桑白皮配伍清泻肺火，以复肺气之肃降；紫 草现代研究表明有缓和的解热作用，对金黄色葡萄球菌、流感病毒等病原微生物有抑制作用；百 部苦、微温，润肺止咳；芦 根味甘，清热生津；黄 芩苦、寒，清热燥湿，泻火解毒；炒莱菔子辛、甘、平，炒用消食开胃、化痰止咳、降气平喘；炒 苏 子辛、温，降气化痰，止咳平喘，助莱菔子化痰消食；甘 草甘、平，清热解毒，祛痰止咳，调和诸药。10.历代医家论述：1）肺炎的病名，在中医文献中首先见于清谢玉琼麻科活人全书气促发喘鼻煽胸高第五十一是对叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”时所立的病名，即是指继发于麻疹的肺炎。2）对于小儿肺炎病证的认识和记载，却可追朔至很早的古代，如素问通评虚实论有：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也。缓则生，急则死”。这段描述不但较明确地记载了病证表现，而且谈到了辨脉预后的方法，与今日肺炎临床十分相似。3）内经中还论及“肺风”、“肺病”，金匮中论及“肺胀”、“咳逆上气”等病证，对于肺炎的认识和治疗，均有一定的参考价值。4）宋以后的儿科方书，将肺炎证治归于喘嗽门，至明代，认识更为明确，秦景迁幼科金针提出了“肺风痰嗽”的病名，书曰：“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间痰鸣，咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风立至矣， 惟月内芽儿犯此，搐鼻不嚏者不治，不哭不乳者不治。” 不但对小儿肺炎的发病和症状描述得十分确切，而且还谈到新生儿肺炎的预后。5）对于小儿暴喘性肺炎，在当时还提出了“马脾风”等的病名，如寇平全幼心鉴云：“胸高气促，肺脏喘急，二胁掀动，陷下作坑，两鼻窍张，神气闷乱，痰涎潮塞，称之为马脾风”。清代医宗金鉴幼科心法对“马脾风”作了专门的阐述。6）随着温病的发展，对小儿肺炎证治又有了进一步的认识，如叶天士幼科要略中提出了 “风温肺病” 的认识，他说：“风温乃肺先受邪，遂逆传心包”。叶氏的这一学术观点，对小儿肺炎有重要的指导意义。7）幼科要略春温风温：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。” 8）万氏家藏育婴秘诀喘：“有小儿胸膈积热大喘者，此肺胀也，名马脾风，用牛黄夺命散主之。”11.一般治疗：1）加强护理：室内空气宜新鲜、流通，室温以18-20为宜，相对湿度约60%，及时清除鼻腔分泌物，勤吸痰，经常翻身以减少肺瘀血。 2）营养：应供给易消化、富营养的食物及适量液体，尽量不改变原有喂养方法，少食多餐，重症不能进食者，宜恰当地静脉输液。 3）病原治疗：a抗生素；b抗病毒药物；c 对症治疗：氧疗、保持呼吸道通畅、退烧； 12.预防：1）搞好卫生，保持室内空气新鲜，冬春季节尽量少带易感儿去公共场所。 2）气候寒暖不调时，随时增减衣服，防止感冒。 3）加强体育锻炼，增强体质。13.护理： 1）饮食宜清淡富有营养，多喂开水；2）保持安静，居室空气新鲜；3）保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出；对于重症肺炎患儿要加强巡视，密切观察病情变化。病案分析二 过敏性紫癜1.定义：过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要临床表现。2.病例:患儿，女，9岁，就诊于2010年9月30日。患儿于2010年9月20日突然出现双下肢膝以下皮肤瘀斑瘀点，呈对称性，色泽鲜红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色，有痒感。1周前有上呼吸道感染史，无腹痛，无关节疼痛，无便血，大便干燥。于2010年9月22日就诊于我院，由门诊以“过敏性紫癜”收住院，入院症见：双下肢膝以下皮肤瘀斑瘀点，呈对称性，色泽暗红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色，无腹痛，无关节疼痛，无便血。现给予双密达莫25mg，3/日，口服，山莨菪碱5mg，3/日，口服，芦丁20mg，3/日，口服。入院查体：咽部充血，心肺（），双下肢伸侧可见对称性瘀斑瘀点，色泽暗红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色；舌质红，苔黄燥，脉弦数。尿常规示：尿潜血2+。3.病因病机：过敏性紫癜的发生，与外感风热湿热伤络、饮食失节蕴生内热有关，热灼络脉迫血妄行则紫癜散布、便血尿血，病久者又因气不摄血、阴虚内热，反复发作。其病总在血分，又因离经之血不能速散，则形成瘀血。本病急性期多为阳证、实证，病机重在血热、血瘀；病久者则转阴证、虚证。病机不离气虚、阴虚。患儿饮食不节，加之邪热由表入里，内生蕴热，热入血分，迫血妄行，血液渗于肌肤，则紫癜布发；下伤膀胱血络，则尿血；内热灼伤津液，使津液缺乏，故见大便干燥；外邪由口鼻而入，侵犯咽喉，故见咽红。舌红苔黄燥，脉数皆为热相。4.诊断： 中医诊断：过敏性紫癜血热妄行5.辨证要点：本病辩证应首先辨清标本虚实。起病急，病程短，紫癜颜色较鲜明者多属实证；起病缓慢，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者，多属虚证。又可根据出血部位和程度以及伴随症状辨轻重。一般仅有紫癜者病情较轻；除皮肤瘀点、瘀斑外，伴有尿血、便血、颅内出血或出血量较大，气随血脱者，病情较重。6.治则治法：清热解毒，凉血消斑。7.李遇春专家方：水牛角10g 茜 草5g 花 粉6g 当 归10g丹 皮6g 生黄芪10g 生 地15g 黄 柏5g川牛膝6g 地 榆6g 紫 草6g 赤 芍6g生甘草5g 三剂，水煎200ml，一日一剂。8.方解：犀角地黄汤（备急千金要方）。本方治证乃热毒深陷于血分所致。营热不解，每多深入血分，热入血分，热盛迫血妄行，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢，离经之血又可致瘀阻而发斑。叶天士外感温热篇说：“入血就恐耗血动血，直需凉血散血。”故当以清热解毒，凉血散瘀为法。方中水牛角，归经心肝，清心肝而解热毒，且寒而不遏，直入血分而凉血；生地甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴生津，一可复已失之阴血；二可助水牛角解血分之热，又能止血；芍药养血敛阴，且助生地凉血和营泄热；丹皮苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效；四药合用，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。方中凉血与散血并用，一是因离经之血残留成瘀，二是因热与血结致瘀。茜草凉血化瘀止血；地榆凉血止血，紫草凉血活血，解毒透疹，三者同起凉血止血之效。恐其内热灼伤津液，使津液缺乏，辅以花粉清热生津，当归补血活血使之化生有源；黄芪补气益胃固表，加强脾之固摄功效，使血不外溢。川牛膝活血通经，引血下行，降火止血，以消血之妄行；黄柏苦寒沉降，清热燥湿。生甘草清热解毒，调和药性。纵观全方，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊，辅以化生之源。9.历代医家论述：1）本病以出血为主要症状，特别是皮肤出血斑及出血点为主，故其属于“紫斑”的范围。在内经这一医籍中对血的生理和病理有较深刻的认识，如素问痹论说：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能人于脉也，故循脉上下，贯五脏六腑也”。其中的“营”，指的就是“血液”。2）医宗金鉴失血总括中指出：“皮肤出血曰肌衄”。3）外科正宗葡萄疫说：“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄发在遍体头面。乃为腑证，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人”。提出本病起于四时不正之气，主要症状为皮肤大小不一的青紫斑点，病机为邪毒传胃，久病可致虚等。4）朱丹溪认为发斑主要由热盛所致，丹溪手镜发斑说：“发斑，热炽也”。5）医宗金鉴外科心法葡萄疫中对发病部位有了明确的认识：“发于遍身，惟腿胫居多”。6）历代医家治疗“血证”各有所长，而以明代景岳全书叙述得较完整，张景岳指出：“血虚微热者，宜凉补之”；“血有因于气