目 录中文摘要.1英文摘要.4研究生论文 曲美他嗪对射血分数保留的心力衰竭的临床疗效评价 前言.6 材料与方法.7 结果.9 附表.10 讨论.12 结论.13参考文献.14综述 曲美他嗪对心力衰竭心肌的能量代谢影响和临床应用致谢.29个人简历.30中文摘要曲美他嗪对射血分数保留的心力衰竭患者心脏功能影响的研究摘要心脏是人体血液循环的动力中心，也是人体耗能最多的器官之一。心脏的收缩及舒张需要能量，为获取必需的能量，心脏须将储存在脂肪酸和葡萄糖中的化学能转化为肌原纤维中肌动蛋白-肌球蛋白相互作用的机械能。一般情况下，心肌活动所需能量的6090来自游离脂肪酸，另外1040来自碳水化合物。脂肪酸氧化代谢和葡萄糖氧化代谢之间存在相互反馈调节关系，脂肪酸氧化代谢增强可以抑制葡萄糖氧化，反之亦然。心肌缺血时，心肌组织根据缺血程度不同，发生相应的能量代谢变化：轻度缺血时，心肌细胞能量代谢无明显变化；中度缺血时，心肌细胞糖酵解加速，脂肪酸氧化代谢增强，葡萄糖的氧化磷酸化受到抑制；心肌组织严重缺血或无血流供应时，糖酵解产生的三磷酸腺苷(ATP)成为维持心肌细胞存活唯一的能量来源。可见中重度心肌缺血时脂肪酸氧化增强，导致游离脂肪酸堆积、细胞内酸中毒等代谢紊乱，引起心肌细胞损伤或死亡。心力衰竭时的主要病理生理改变是心室重构和心肌纤维化，心室重构使单位重量的心肌毛细血管数目减少，氧的弥散间距增大，故心肌缺氧。另外，有体外实验表明，衰竭心肌中ATP酶的活性约降低2030。ATP酶活性的降低使心肌能量利用发生障碍，进而导致心肌收缩性减弱。心肌重构的另一个重要特征是心肌细胞死亡，包括坏死和凋亡。心肌细胞死亡能够导致纤维化，增加心肌僵硬度，引起心脏舒张功能障碍。因此，心肌能量代谢障碍对心脏收缩和舒张功能都会产生重要影响。研究结果表明，优化心肌能量代谢是减轻心肌缺血症状、改善心脏功能的有效途径。目前有许多药物可以优化心肌能量代谢过程，曲美他嗪(TMZ)就是其中之一。研究表明，在心肌缺血状态下，曲美他嗪可以通过阻断心肌细胞脂肪酸氧化，反馈性增加葡萄糖氧化，使ATP合成效率提高，从而改善心脏缺血症状。但曲美他嗪在治疗心力衰竭，特别是射血分数保留的心力衰竭（HFNEF）患者的作用尚存在一定争议。本研究试图通过观察曲美他嗪对HFNEF患者临床疗效，探讨其对心脏舒张功能的影响。目的：通过观察曲美他嗪对射血分数保留的心力衰竭患者的临床疗效，探讨其对缺血性和非缺血性心肌病患者心功能的影响。方法：观察我院2012年8月-2013年11月住院治疗的HFNEF患者100例。其中冠心病患者80例、扩张性心肌病患者14例、高血压性心脏病患者6例（详见表1）。所有患者符合2007年欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭和超声工作组共同修订的射血分数保留心衰(HFPEF)的诊断标准和2010年射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识制定的入选标准:年龄5O岁;以劳力性气短、呼吸困难为主要表现，且有心衰的相应体征;左室收缩功能基本正常或轻度异常，左室射血分数（LVEF）45%，左室舒张末期容积指数(LVEDI) 220 pg/ml。患者随机分为观察组50例，对照组50例。入院后两组患者均依据病情接受常规基础治疗，对照组继续只采用常规基础治疗；观察组（曲美他嗪组）则在常规治疗的基础上，予以加服曲美他嗪每日三次，每次20mg，连用两周，两组患者均分别在入院第一天和用药两周后行血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP）测定、超声心电图检查以及6分钟步行试验。所有数据均采用SPSS12.0软件包进行进行统计学处理，以p0.05认为有显著性统计学差异。结果： 1. 两组在年龄、性别、有无高血压、冠心病、糖尿病病史，有无吸烟史、饮酒史及入院时血压、心率、心功能分级及血肝功能、肾功能、血BNP水平、超声心动图检查、6分钟步行试验及给予常规基础用药治疗等方面两组比较无显著性差异(p0.05)(见Table 1)。2.曲美他嗪对NT-proBNP的影响分组治疗前观察组（曲美他嗪组）和对照组患者血中NT-proBNP分别为（1366316）pg/ml和（1407321）pg/ml，组别之间无显著差异（p0.05）；治疗后观察组和对照组患者血中NT-proBNP分别为（790231）pg/ml和（842261）pg/ml，组别之间有显著差异（p0.05）; 治疗后观察组和对照组患者心室舒张末期内径（LVEDD）分别为(41.892.78)mm和(42.982.56)mm, 组别之间有显著差异（p0.05）; 治疗后观察组和对照组患者左室射血分数（LVEF）分别为（68.222.87）%和（63.032.51）%，组别之间有显著差异（p0.05）; 治疗后观察组和对照组患者心室收缩末期内径（LVESD）分别为（30.022.01）mm和（30.712.01）mm，观察组治疗后LVESD较治疗前有所降低，差异有统计学意义(P005)；3.4分组治疗前观察组（曲美他嗪组）和对照组患者心室重量（LVM）分别为（196.5417.86）g和（198.0118.02）g，组别之间无显著差异（p0.05）; 治疗后观察组和对照组患者心室重量（LVM）分别为（193.7916.65）mm和（195.0117.22）mm，观察组治疗后LVM较治疗前有所降低，差异有统计学意义(P005)。 4. 曲美他嗪对患者活动耐力的影响 观察组（曲美他嗪组）在6分钟步行试验方面，治疗后较治疗前明显改善，差异有统计学意义(3458127 m vs4455186 m，P005)，观察组在6分钟步行试验方面较对照组改善更明显(4455186 mvs3992178m，P005)差异有统计学意义。5. 曲美他嗪对患者心功能的影响 观察组（曲美他嗪组）患者心功能级人数治疗后较治疗前明显增加，差异有统计学意义(17 vs 4，P005)，心功能级、级人数明显减少，差异有统计学意义(33 vs 56，P005)；观察组在较对照组也有所改善，心功能级人数有所增加，差异有统计学意义(17 vs 8，P005)，心功能级、级人数明显减少，差异有统计学意义(33 vs 42，P005)。结论： 曲美他嗪能有效改善射血分数保留的心力衰竭患者的心功能，逆转其心室重构，并且能够提升患者的活动耐力。关键词：曲美他嗪；射血分数保留；心力衰竭；治疗20英文摘要Abstract Trimetazidine is used to update to the treatment of acute coronary syndrome (ACS) and stable angina. A study shows metabolic drugs to improve myocardial cell function, benefits in terms of overall improve cardiac function and heart failure. In the process of application of trimetazidine, can inhibit oxidation of phosphorus calcification at transfer capacity increase fatty acids to glucose oxidation process at the same time, strengthen metabolism ability, myocardial metabolic efficiency into full play. But trimetazidine in the treatment of chronic heart failure clinical still exist some disputes in the process. At present in the field of basic research and clinical experience is less. Evaluation method in this paper, through the international medical systems of trimetazidine ejection fraction retained to evaluate the clinical effect of the treatment of heart failure, the systematic elaboration, in traditional treatment increased the application of trimetazidine on cardiac disease, the role of the clinical and prognosis of patients with. In ischemic cardiomyopathy patients at the same time, according