第12章 胸腔穿刺术与胸膜活检术 第12章 胸腔穿刺术与胸膜活检术胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一，是可以使疾病获得最终诊断的方法，也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。胸膜活检术是利用特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理学检查的方法。通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断，尚能对胸腔积液、积气进行治疗，临床应用甚为广泛。本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。一胸腔穿刺术（Thoracentesis）1 适应证：胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。具体适应证包括：（1）. 诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质； （2）. 穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫；（3）. 抽吸脓液治疗脓胸；（4）. 胸腔内注射药物治疗（抗癌药、抗感染药、抗结核药等）；（5）. 人工气胸（虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病，但近几年来兴起的可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸）。2禁忌证： （1）. 凝血机能障碍：对于接受抗凝治疗（特别是应用溶栓剂的患者），进行胸腔穿刺应慎重。是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况，如果必须行此操作，应在严密观察下，使用较细的针头（22号）进行。有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间如果延长至正常值2倍以内，或血小板计数25,000/mm3均不增加出血的机会。对于轻度的凝血功能障碍，且临床上没有发现有出血的患者，这些作者不建议预防性使用血液制品。另外，有作者认为，血肌酐超过6mg/dl，应注意会增加出血的风险，大概是因为尿毒症导致血小板机能下降所致； （2）. 局部皮肤感染或带状疱疹：应待感染控制后再行胸穿； （3）. 机械通气的患者：一般认为对于接受机械通气的患者，胸腔穿刺术必须在严密监测下进行，因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气胸的风险。胸腔穿刺术对于有严重血流动力学障碍合并肺脏疾病的患者在病变稳定前应延迟进行。但也有研究认为机械通气患者接受胸腔穿刺是安全的。最近一项来自美国的临床研究，211例接受机械通气的患者接受共计232次胸腔穿刺，其中95.6%的患者通气模式中含有PEEP，63%使用了血管加压药物，所有操作均在B超引导下进行。结果穿刺成功率为98.7%，气胸发生率仅为1.3%，均可经胸腔闭式引流治疗。3准备工作：（1）. 胸腔穿刺所需物品：目前市场上有许多可供选择的胸腔穿刺包，选用一种质量可靠且操作简便的即可，如不具备条件，也可使用经自行消毒的非一次性使用的传统胸腔穿刺用品。一般所需用品主要有：皮肤消毒用品、局麻药物、无菌孔巾、不同容量的注射器、无菌手套、接液容器、医用胶布等，操作之前需明确此次胸穿的目的，如需留取标本化验检查则需提前考虑好需行的检查项目，并开具检验申请单，准备好留取胸液的容器和必要的试剂，如为治疗性操作应估计好放液量，如需进行胸腔内注射药物则需提前准备好药物，粉针剂应用适当溶液将其溶解备用。所需用品详见表12-1。（2）. 向患者及其家属交待清楚病情及操作的必要性，以求得配合，并由患者家属签署有创操作知情同意书。知情同意书具体内容见表12-2。（3）. 术前用药：一般情况下无需提前使用药物。特殊情况如患者过度紧张可适当应用镇静类药物，如患者咳嗽较重，可于术前给予镇咳药物如可待因0.03g，以避免咳嗽造成肺膨胀使得穿刺针刺伤肺组织。进行胸腔穿刺的地点一般在专门的治疗室，也可在病房内或床旁进行，如需B超引导，则可在B超室内进行，但无论在何处进行胸腔穿刺，均应有急救药品的准备，如阿托品、肾上腺素、皮质醇类药物及输液用品等。（4）. 一般需要至少一名助手在场协助，可以是一名护士和（或）一名医师，协助术者摆放患者体位、消毒、及整个操作过程并协助留取检验标本。4. 患者体位：患者体位的原则是，首先应该是患者可以接受的一种姿势，尽量使患者感到舒适；其次应该利于操作，将所要穿刺的一侧胸部尽量暴露，使肋间隙尽量打开。一般采取患者骑跨于一把较高椅背的椅子上，椅背上放置一垫子或枕头，患者骑于椅上，双手环抱椅背，下巴垫于垫子或枕头之上。如果患者不能坐直可采用侧卧位或仰卧位，一般推荐仰卧或患侧略向下倾斜的侧卧位。5. 选择穿刺点：术前应该参考患者无论何种体位，在患者摆好体位后胸穿实施之前，必须由术者亲自对患者进行体格检查，即听诊呼吸音减弱或消失叩诊呈浊音触觉语颤减弱，特别注意应该双侧胸腔进行对比。选择穿刺点时，应该从低于胸腔积液位置的1个2个肋间、脊柱旁侧5-10厘米进针。为避免腹腔脏器损伤，除非在精确的B超引到之下，否则不要在低于第9肋间处进针，为避免肋间血管、神经损伤，应在肋骨上缘进针。可以用记号笔或圆珠笔在所选取的穿刺点处进行标记。图12-1 胸腔穿刺进针示意图6. 穿刺技术：术者带无菌手套，在所选取的位置上用消毒剂消毒皮肤，铺无菌孔巾。孔巾上端可由助手用胶布固定在患者身体或衣物上。用1%或2%的利多卡因局部浸润麻醉，应先使用一25号短针在皮下注射一直径约1cm的皮丘，然后更换为22号长针头，向垂直方向逐层进针，将麻药注射在皮下组织、胸壁肌肉组织、肋间肌组织、肋骨骨膜及胸膜表面，应注意边进针边抽吸以除外穿入血管内，穿刺时遇到胸液流出时应增加麻醉药物注入的量，以使壁层胸膜充分麻醉，在拔针之前记录进针深度。抽取胸腔积液时换一只18号的针头，并将导管在注射器上套好，然后从麻醉的针孔进针，沿肋骨的上缘进针到预定的深度。一旦见到胸水即可停止进针并小心的操纵针头上的套管，用手指堵住套管的开口避免空气进入胸腔。连接大的导管接三通，旋塞方向打开朝向患者，抽出大约50ml胸腔积液用于 诊断分析然后关闭旋塞。如果以治疗为目的抽取更多胸腔积液则另一端的高压引流管连接于三通，接大的引流袋，旋塞应通向患者与容器之间，这样胸腔积液就能引流了。每次引流量不应超过1500ml。引流完毕后在患者吸气末拔除引流管，局部敷料封帖并擦除皮肤上残留的消毒液。确保所有的针头都放到安全的容器内。现在一般采用带三通的密闭引流袋进行胸腔穿刺，如果不具备此条件，传统的胸腔穿刺是使用带胶管的粗针头，一端接50ml注射器，每次抽吸满后由助手使用血管钳夹闭橡胶管，将胸液推入容器中。7. 胸液的处理：诊断性胸穿胸液常见的实验室检查处置见表12.1。有几点需要注意的是，穿刺所得胸液应尽快送检，对于蛋白含量较高的胸液若不经抗凝处理，其中的细胞成分会粘在一起，胸液也可能会结块或凝固，所以如果注射器没有事先被肝素化，细胞计数与分类应使用EDTA处理过的（紫色盖子）试管；若要使用血气分析仪器测定胸水的PH值，标本必须保证隔绝空气，且检验时间距抽出胸液不能超过1小时；如需行细菌培养，最好在床旁即将胸液注入带有培养基的瓶子内；如需进行细胞学检查，胸液量不应少于100ml，且不能及时送检的标本应在其中加入防腐剂（9ml胸液中加入1ml40%的甲醛）；若高度怀疑患者的胸液为漏出液，则最经济的方法是先测定胸液的乳酸脱氢酶（LDH）和蛋白，如果否定了漏出液的诊断再行其它化验。具体的实验室检查结果见第11章。表12.1 胸腔积液实验室检查的处置方法实验室生化 (红色盖子试管) 胸液量 5检验项目蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖常规 (紫色盖子试管) 5白细胞计数、瑞氏染色细胞分类红细胞比容(血性胸腔积液) 细菌学 10需氧、厌氧菌培养、结核菌培养、真菌培养、革兰氏染色、抗酸染色细胞学 5-25细胞学检查血气分析 5pH、PCO28. 治疗性胸腔穿刺术：治疗性胸腔穿刺术的主要目的是减轻胸腔积液所造成的气短症状，防止液体积存于胸腔使肺组织长时间受压，以及使受压的肺组织复张利于进一步检查肺部病变。但由于细针胸腔穿刺的局限性、针刺破胸膜的潜在风险以及无法进行胸膜固定术等原因，一般治疗性胸腔穿刺在临床常被胸腔闭式引流术所代替。治疗性胸腔穿刺术目前一般用于胸腔积液量较小不宜放置引流的的感染性胸腔积液或肺切除术后引流管拔除之后残余的需要处理的胸液等少数情况。治疗性胸腔穿刺的禁忌证与诊断性胸穿相同。唯一与诊断性胸腔穿刺所不同的是，治疗性胸腔穿刺应该尽量避免使用锐利的注射器针头，因为针头长时间在胸膜腔内停留，随着胸液的减少与呼吸运动，锐利的针头极易将肺刺破或划伤。目前有专门为治疗性胸腔穿刺准备的器械包，比如美国Arrow-Clark Pleura-Seal的产品，可直接使用其中的套管针，穿刺一次后将钝头套管留置胸腔内；如果没有专用设备，可以使用大号静脉留置针进行穿刺，将留置针套管置入胸腔，外结三通进行抽液，或使用中心静脉导管如图12.2所示进行治疗性抽液。抽液后如需胸腔注药，则应在抽液之前将所需药物配成溶液备好，待抽液完成后将药物经穿刺针注入胸腔内，随即拔针用纱布或棉球压迫穿刺点，胶布固定。有时，如引起中毒症状的结核性脓胸，虽然胸腔积液量很小，或粘稠不易抽出，为缓解患者症状也需进行胸腔注药，这种情况下，抽液量不会太多，穿刺后应特别固定好穿刺针或套管针的位置，防止从胸腔脱出将药物注射到胸膜腔以外。9. 关于胸腔穿刺抽液量，一直存在争议，传统认为首次抽液量不应超过600ml-800ml，以后每次不应超过1000ml-1500ml，但对于一些病例，如恶性胸腔积液，胸液量极大，抽出1000ml液体不能使症状得到改善，有作者一次抽液超过3000ml，也未出现严重并发症，但对于此种观点或个案的报告始终未能使抽液量的规定改写，原因是与抽液量相关的并发症复张性肺水肿有时是致命的。有作者认为复张性肺水肿与抽液的速度相关，与抽液的量并无关系，但此结论未得到普遍的认同。所以，目前治疗性胸腔穿刺的量一般仍按传统观点掌握，临床实践中可依患者具体情况调整。图12-2 使用软管行治疗性胸腔穿刺 10. 胸腔穿刺的并发症及处理：无论诊断性胸腔穿刺还是治疗性胸腔穿刺，都有可能产生一些并发症，比较常见的有：血管迷走反应、气胸、血胸、胸腔感染以及复张性肺水肿等。 （1）. 血管迷走反应：患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、恶心、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。患者出现血管迷走反应的程度不一，有些较轻可自行缓解，如果症状明显应立即停止抽液，让患者平卧，观察患者血压、脉搏变化，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。在下次胸腔穿刺之前，应积极作患者的思想工作，打消患者的思想顾虑，可在操作前半小时给与安定。一般经上述处理患者再次胸穿多能顺利进行。（2）. 气胸：治疗性胸腔穿刺较诊断性胸腔穿刺更容易出现气胸。因为一方面如果使用较锐利的穿刺针有可能会刺破脏层胸膜，造成肺漏气；另一方面，在治疗性胸穿时胸腔内负压更大，使得空气更容易进入胸腔。如果患者在穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片以除外大量气胸，如果出现大量气胸则应放置胸腔闭式引流管，若为症状不明显的少量气胸，可暂不处理，但需密切观察。（3）. 血胸：因胸穿刺破肋间动脉造成。如果抽液时抽出不凝的血液，应考虑到穿刺造成血胸的可能，应注意观察患者血压、脉搏、呼吸的变化。（4）. 胸腔感染：一般因操作消毒不严格导致细菌感染所致，可应用敏感抗生素治疗，若脓胸量大，则应行胸腔闭式引流。（5）. 麻醉意外：少见，应注意仔细询问过敏史，应用麻醉药物应预先皮试，若出现反应渴于皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1.0ml，必要时3-5分钟可重复。（6）. 空气栓塞：少见，多出现于人工气胸时，一旦出现，病情危急，可致患者死亡。（7）. 复张性