word 编 号：签发日期：建设工程施工许可安全条件审 查 书 工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位自治区建筑安全监视总站制填 写 说 明建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供如下资料：一、施工、监理单位中标通知书审核原件、复印件留存；二、施工单位安全生产许可证审核原件、复印件留存；三、工程概况工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数、总高度等；四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；五、建设工程施工合同审核原件、复印件留存；六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划复印件；七、施工现场平面布置图与临时设施方案;八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书审核原件、复印件留存；九、专职安全管理人员施工单位委派书审核原件、复印件留存；十、监理人员执业审核原件、复印件留存；十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监视机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。工程相关单位主要管理人员一览表工程名称工程造价工程地址建筑面积结构/层数建设单位单位名称法定代表人联系项目负责人联系勘察单位单位名称资质等级项目负责人执业资格证号联系设计单位单位名称资质等级项目负责人执业资格证号联系监理单位单位名称资质等级法定代表人联系项目总监执业资格证号联系专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号施工总承包单位单位名称资质等级安全生产许可证号有效期限法定代表人安全考核合格证号有效期限联系企业安全机构负责人安全考核合格证号有效期限联系施工总承包单位项目负责人安全考核合格证号有效期限资格等级联系项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系专职安全员安全考核合格证号有效期限联系专职安全员安全考核合格证号有效期限联系专职安全员安全考核合格证号有效期限联系专职安全员安全考核合格证号有效期限联系项目技术负责人职称证号联系施工员岗位证号联系机械管理员是否有公司任命书联系施工专业承包单位单位名称资质等级安全生产许可证号有效期限承包项目法定代表人安全考核合格证号有效期限联系企业安全机构负责人安全考核合格证号有效期限联系项目负责人安全考核合格证号有效期限资格等级联系项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系项目技术负责人职称证号联系建设单位项目安全生产保证体系监理单位项目部安全生产保证体系施工总承包单位项目部安全生产保证体系施工专业承包单位项目部安全生产保证体系施工现场文明施工情况名 称设置情况名 称设置情况名 称设置情况封闭围挡两栏一报淋浴室大门、标志场地硬化娱乐室门卫室办公用房医务室五牌一图工人宿舍厕所安全标志食堂垃圾站车辆冲洗茶炉室节能采暖设施施工现场主要设备机具配备计划机具设备名称数 量台型号规格备 注自有设备租赁设备塔式起重机人货两用施工升降机货用施工升降机高处作业吊篮附着式升降脚手架施工现场特种作业人员持证上岗情况工 种姓 名证书编号发证机关发证时间年审情况项目部意见施工现场安全标准化施工条件是否具备： 盖章项目负责人：签章 年 月 日施工单位意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：负责人： 单位公章 年 月 日监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况： 总监签章： 单位公章 年 月 日建设单位意见施工现场原有地下设施资料提供情况： 单位公章项目负责人： 年 月 日安全监督机构审查意见 审查人： 单位公章科室负责人： 负责人： 年 月 日 危险性较大的分局部项工程清单项 目危险性较大分局部项工程是否论证施工时间备 注土方与基坑支护、降水工程、人工挖孔桩土方开挖深度m周边环境与地下情况基坑支护形式地下水位m人工挖孔桩深度m模板工程与支撑体系滑模、爬模、飞模等模板支撑高度m跨度m荷载KN/m2荷载KN/m2满堂支撑体系单点集中荷载 KN用于钢结构等安装工程脚手架工程落地式脚手架高度m悬挑式脚手架高度m附着脚手架提升高度m吊篮作业安装高度m卸料平台安装形式采用新异型脚手架起重吊装与安拆工程采用非常规起重设备与方法，起重吊装工程单件吊重KN设备厂家采用起重机械设备的安装工程，起重量KN设备厂家塔式起重机安装、拆卸 台设备厂家施工升降机安装、拆卸台设备厂家项 目危险性较大分局部项工程是否论证施工时间备 注其 他建筑幕墙安装高度 m钢结构安装跨度 m网架结构安装跨度 m预应力梁板跨度 m地下暗挖、顶管工程深度 m长度 m勘察单位确认意见 公章项目负责人： 年 月 日设计单位确认意见 公章项目负责人： 年 月 日监理单位确认意见 公章项目总监签章