血管性痴呆的中医研究进展秦保锋，方正龙，朱旭莹（上海中医药大学附属曙光医院,上海200021）血管性痴呆(vascular dementia，VD)指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性脑血管疾病引起的脑组织损害基础上，产生的以高级神经认知功能障碍为主的一组临床综合征。包括不同程度的记忆力、感觉能力、判断力、思维能力、运动能力等受损, 以及情感反应障碍和性格改变的痴呆综合征。随着生活水平及医疗卫生条件的不断改善, 社会人口老龄化日益突出，严峻的人口老龄化形势给处于发展中的中国带来巨大挑战。伴随着老年人口的持续增多，VD 的发病率及死亡率逐年上升， 在世界范围内已成为继心脏病、癌症之后处第3 位的致死性疾病，严重地影响着老年人的生存质量，给社会和家庭都带来沉重的负担。由于VD 发病的影响因素的不确定性和特殊性，目前的诊断及治疗均存在一定的难度，预防、治疗VD已成为需要迫切关注的社会问题。然而, 由于VD的病因复杂, 至今尚未发现特效药物和治疗手段。为此, 国内外学者不断从西医、中医领域探究VD的预防和治疗。血管性痴呆的中医病因、病机研究血管性痴呆属现代医学之病名，中医文献将它称之为白痴、愚痴、呆病等，认为病位在脑与五脏相关，与肾关系密切，病性属本虚标实，由于脏腑虚衰，阴精亏空，不能上充于脑，复加痰浊瘀血等毒邪内生，使虚、痰、瘀互结于上，损伤脑络而元神失聪。1.1 肾虚精亏，脑髓失充，神明失养祖国医学认为：脑为奇恒之腑之一，位于颅内，由髓汇集而成，清代汪昂在本草备要中也有“人之记性、皆在脑中”的记载，明代李时珍第一次明确提出脑与精神活动有关，谓“脑为元神之府”，清代王清任有“年高无记性者脑髓渐空”的论述。可见，痴呆的病位在脑。黄帝内经中就已认识到人的精神、智能、视听感觉、肢体运动等都与“脑”和“髓”有直接关系，灵枢经脉云“人始生，先成精，精成则脑髓生”、中国国药汇海则明确指出“精足则髓足，髓足则脑充”。可见肾、精、脑、髓是统一的，说明肾精充足，脑髓充实，聪慧灵敏；反之则“肾失精气之化而脑丧精灵之本，髓海不足，脑渐空，故记忆皆少”。脑为清灵之府，“脑髓纯者灵，杂者钝”，若血瘀、痰浊杂于脑髓，清窍被蒙，可导致痴呆，故古人有“心有瘀血者，令人善忘”之说，脑为髓之海，而肾主骨生髓。若肾虚不能生髓，髓减脑空，神机失用也可致痴呆；肾阴虚，阴血不足，脉道涩滞可成瘀；肾气虚，无力行血则血瘀，气化无力则津聚成痰，而致痰阻，津血同源，痰瘀可同病，痰瘀也可致肾虚，瘀痰痹塞脉络，损伤脑髓，而髓为肾所生，病久及肾可致肾虚，因此肾虚、血瘀、痰阻相关而病，而致脑髓不纯，脑髓空虚而见痴呆。12 肝郁气滞，阴虚阳亢，神明失用肝脏有两个生理特征，一是肝主升发，在生理上指肝脏的功能调达舒畅，“喜条达而恶抑郁”，宜伸展而不宜压抑；二是肝体阴而用阳，“体”是指脏腑的本体，“用”是指脏腑的功能活动。“体”和“用”的关系，实质上是器官和功能的关系。肝之体“阴”，是指肝为刚脏，非柔不和，肝为刚脏肝必须依赖阴血的滋养，才能发挥正常的生理作用。肝之“用阳”，在生理上，肝主疏泄，性喜条达寄相火，主升，主动，则属阳。故王旭高认为：“肝主藏血，为风木之脏，体阴用阳，主动主升，全赖肾水以涵之，营血以濡之，肺金清肃之令以平之，脾土生化气血以培之，才能遂其条达疏泄之性。”说明了肝阳的生理与肾水、营血、脾土生化等的正常生理功能密切相关。故肝脏的功能活动往往偏于动的、热的、伸展的、向上的等。如这种功能不足，疏泄功能失职，则气结血瘀，瘀阻脉络，变证丛生，当代名医颜德馨教授认为瘀血停滞，痹阻脑络，气血精气难以上输，导致脑乏清阳之助，津血之濡，与精髓相互错杂，脑气与脏气不接，则清窍失灵，故现呆证；肝肾同源，若先天之肾水先亏，水不涵木，肝阴亏虚，阴不涵阳，虚阳上亢，阴虚化火，炼液成痰，阻塞脑络，失于灵机记性，故成呆症。1.3 心虚血弱，精气耗散，脑窍失荣 “心者，君主之官，神明出焉”、“心主血、藏神”说明心与神志活动密切相关， 张介宾在类经中论述“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”，由此可见，“心”不但具备了现代医学循环系统的功能，而且还有神经系统的功能，医学入门心中明确提出人有两种“心”，即 “血肉之心”、“神明之心”，一方面心气虚，不能生血，血虚失荣，神失所藏，精神殚散而不收；另一方面心气虚，气虚不能行血，血行瘀滞，脑络不畅，脑窍失荣，出现呆傻愚笨等症。1.4 脾虚气弱，运化失司，痰阻脑窍脾胃为气血生化之源，后天之本，主运化水谷精微，饮食、情志、劳逸皆伤脾胃，脾胃亏虚，不能运化水液，聚湿成痰，痰随气升降，无处不到，痰蒙脑窍，出现神志失司，清代陈士铎辨证录呆病门“肝郁则木克土，而痰不能化；盘踞于胸外，使神明不清，而成痴呆矣”。血管性痴呆的中医治疗中药在治疗VD方面与西药相比具有副作用小、可进行整体调节的特点，辨证论治基础上常用药：桃仁、红花、三七、水蛭、川芎、胆星、肉苁蓉，妙用芳香, 开窍醒脑，善用虫药, 搜剔通络，内而脏腑,外至经络, 使深伏于脑络隧窍之浊痰败瘀开而散之,显著提高逐瘀化痰药物的效果。现代药理研究证明：人参、杜仲等补肾填精中药可促进神经细胞的代谢和保持正常形态，促进大脑发育，维持和改善记忆思维，推迟大脑的衰老和萎缩，能兴奋中枢神经系统，加快神经传导，缩短神经反射的潜伏期，调节大脑皮质层兴奋和抑制过程的平衡，增加脑的血液供应，提高脑细胞对缺血缺氧的耐受力，对抗脑缺血再灌损伤引起的兴奋性氨基酸的毒性作用，抑制NOS 活性的升高，减轻因缺血而大量释放的兴奋性氨基酸所产生的神经毒性作用，促进学习和记忆；虫类药有较强的活血化淤，搜风解痉、通络作用，可明显降低血粘度，减少血小板聚集，提高红细胞变形能力，减低纤维蛋白原水平，改善微循环，增加脑血流量，改善脑供血，为神经细胞功能恢复提供条件；清热解毒药可以增加脑血流，抑制、清除有害物质，有效清除自由基，保护神经细胞，抗氧化、脑保护作用以及降血脂、抗动脉粥样硬化、降血糖及抗变态反应；丹参、当归等活血化瘀中药均含葛根黄酮类化合物，对脑动脉硬化症病人可扩张血管，降低胆固醇，改善脑部血液循环，增加脑组织氧供应。实验研究表明：补益肝肾，祛瘀通络，化痰开窍，可以调节机体免疫功能、上调脑缺血再灌注诱导的Bcl - 2 蛋白表达，下调Fas - L 蛋白表达、NF-B 的表达，抑制神经细胞凋亡、降低脑组织兴奋性氨基酸的含量、增加神经细胞的氧供应，提高神经细胞的存活和功能，减轻缺血再灌注损伤、抑制乙酰胆碱酯酶(AChE) 和升高生长抑素(SS) 的双重作用，改善血管性认知障碍、提高VD患者血浆的一氧化氮（NO）水平，降低内皮素（ET）水平，调控血管活性物质水平、调节神经细胞静息态钙离子等，由于中药作用多靶点的特征，其作用机制尚需深入研究。另外，研究表明，针灸可以通过改善脑的氧代谢和脑血流量，降低总胆固醇，增加高密度脂蛋白，防止或改善动脉粥样硬化，减少红细胞及血小板的聚集，降低全血粘度，扩张脑血管及促进脑血管侧枝循环的建立，改善甲皱微循环，提高体内超氧化歧化酶活性,调节体内紊乱的神经递质，减少氧自由基对神经细胞的损害等途径实现的。主要包括单纯针灸疗法、电针疗法、针药结合疗法、穴位注射法等。展 望VD一旦确诊，应尽早开始进行全面的康复训练，包括记忆、思维、注意力和集中力、视觉障碍、语言功能等训练。随着传统医学模式逐渐被生物心理社会医学模式所替代, VD治疗已不再是单纯的药物疗法，而是结合多种治疗手段的综合治疗。VD病程缓慢，治疗周期长，给患者带来了沉重的经济负担，研发安全有效、质量可控的药物任务艰巨。另外，治疗脑血管病的危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等,，以及有效治疗急性期脑卒中、降低复发率都有利于降低VD 的发病率。目前西医临床对于VD的治疗虽然取得了一定疗效，但一方面由于VD的发病机理不清楚，没有特效药，另一方面由于其价格昂贵，使患者的依从性受到限制。近年来中医药治疗VD的临床报道逐渐增加，日益显示出防治优势，中药可以改善病人的临床症状，提高病人认知功能，而且副反应少，研究前景令人鼓舞，随着现代生物技术的迅猛发展，有关VD分子水平治疗靶点的不断发现，新一代治疗VD的药物将以实现能够显著延缓VD发病或调节疾病进展为目标，本着“安全、有效、稳定、可控”的国际制药理念，从中草药活性成分中挖掘潜在治疗作用的化合物，开发高效、高选择性和低毒副作用的VD治疗药物，将有广阔的发展空间。